心室螺旋电极微脱位致膈肌跳动1 例

郑杰 刘晓宇 李库林 张常莹 王如兴

患者女，70 岁，因反复胸闷伴头晕1 个月收住入院。入院体检:血压130/72 mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清晰，心率40 次/min，律齐，未闻及杂音，双下肢不肿。心电图提示三度房室阻滞。血常规、凝血组合、肝肾功能、甲状腺功能、胸片、心超均正常。无手术禁忌证，行埋藏式心脏起搏器植入术。植入的起搏器为美敦力公司Adapta ADDR L 01 型DDDR。将5076 螺旋电极送至右室心尖部，寻找到满意起搏点，测得参数如下:阈值0. 6 V，阻抗740 Ω，腔内 R 波10.8 mV，5 V 电压未见膈肌跳动。再将心房电极送至右房心耳部满意起搏点，测得参数如下:阈值0.6 V，阻抗440 Ω，腔内P 波1. 7 mV。将脉冲发生器分别与心室和心房电极相连，植入囊袋，逐层缝合。术后心电图提示起搏感知功能正常。术后透视图如图1A 所示。

图1 起搏器螺旋电极微脱位前(A)和脱位后(B)螺旋电极的位置

术后4 h 左右患者主诉心悸，伴剑突下跳动不适，无头晕、黑蒙、晕厥。急查心电图示起搏和感知功能正常(图2)，考虑由膈神经刺激所致;予以起搏程控，在心室高输出时膈肌跳动明显。测得电极阻抗、单双极阈值和感知参数均正常。将心室电极输出降至1.0 V(脉宽1.5 ms)，仍有间歇膈肌跳动;继续将心室电极输出降至0.75 V(脉宽1.5 ms)，膈肌跳动缓解，但出现失夺获(图3)。将患者带至导管室行透视观察，未发现电极明显移位(图1B)，考虑螺旋电极微脱位的可能性较大。打开起搏器囊袋，重新定位右室螺旋电极。测得参数如下:阈值0.6 V，阻抗720 Ω，腔内R 波12.5 mV，10 V 起搏膈肌无跳动。固定电极，并使其与脉冲发生器相连，缝线缝合。术后心电图起搏感知正常(图4)，患者再无膈肌跳动症状，术后1 周拆线出院。

讨论起搏电极导线脱位曾是心脏起搏植入术中最常见的并发症之一。随着起搏电极工艺水平的提高，尤其是螺旋电极的广泛应用，起搏电极脱位率明显降低［1］。但近年来随着双极电极导线应用的增多［2］，起搏电极脱位现象时有发生。根据脱位的程度，起搏电极脱位可分为显著脱位和微脱位。其中，电极导线微脱位的原因有:①起搏器在囊袋内发生游走，严重下移，使与之相连的电极脱位;②术中置入经验不足，心室电极的预留量不够，电极导线未能有效固定;③电极导线头在肌小梁的嵌顿不牢靠。目前认为螺旋电极在术中及术后随访测试起搏阈值、阻抗和R 波幅度等指标方面与传统翼状电极相似，而在操作时间、曝光时间、脱位率等方面优势明显［3］;但仍需警惕螺旋电极微脱位的发生。本例患者为老年女性，心尖部肌小梁萎缩、室壁变薄，不利于电极固定。最近有报道称［4］患者的特殊行为可导致螺旋电极的脱位，如Reel Syndrome。追问病史，患者术后偶有阵咳，推测可能也是微脱位的原因之一。

为了有效预防微脱位的发生，置入电极导线时，应严格掌握各种参数达标标准，对测试中附加的各种生理性动作(如咳嗽、深呼吸)需多次重复;术中应重视心室电极导线预留长度;螺旋电极置入前应仔细检查电极尖端螺旋是否可以自如推出或退回，记住手柄旋转的确切圈数，以保证固定电极能充分旋入心肌［5］;术后加强护理，指导患者尽量避免剧烈咳嗽及过度伸肢运动。也有研究认为可参考腔内心电图ST段抬高程度:腔内ST 段抬高程度小，则常提示电极接触不牢固，易于出现近期电极脱位［6］。

图4 再次手术调整微脱位电极后心电图

［1］邹彤，王志蕾，佟佳宾，等. 心脏起搏器电极脱位原因的初步探讨［J］. 中国心血管病研究杂志，2007，5(6):411－413.

［2］Ellenbogen KA，Kay GN，Wilkoff BL. Clinical Cardiac Pacing and Defibrillation［M］. 2nded. Philadephia，Pennsylvania USA:W.B. Saun-ders Company，2000:827－870.

［3］吴清华，程晓曙，吴延庆，等. 起搏电极导线微脱位的临床探讨［J］. 介入放射学杂志，2003，12(S1):165－166.

［4］SerkanS，Bahadir K，Hicran Y，et al. Reel syndrome:dislodgement of an active fixation lead［J］. Anadolu Kardiyol Derg，2013，13(1):72－73.

［5］王居新，李婷. 螺旋电极在右室起搏中的应用体会［J］. 基层医学论坛，2010，14(11):327－328.

［6］张航，胡作英，肖平喜，等. 主动固定电极导线脱位的临床特点及处理措施［J］. 医学研究生学报，2013，26(3):280－282.