老年人腹腔镜术后Trocar 部位疝10 例临床分析

王杰 何震宇 闻浩 刘翔 董小刚

随着社会老龄化的逐年增高，老年人腹腔镜术后Trocar 部位疝(TSH)在国内外报道也逐渐增多。我院2008 年11 月至2011 年11 月诊治的10 例TSH 行无张力疝修补术，疗效良好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008 年11 月至2011 年11 月南京医科大学第二附属医院收治腹腔镜术后发生的TSH 10 例，其中男5 例，女5 例，年龄65 ～80 岁，中位年龄为71 岁。患者主要因腹部包块就诊，查体在原Trocar 穿刺处可见可复性包块突出，触之质软，无红肿及压痛，可回纳入腹腔，腹部无压痛及反跳痛，咳嗽腹部有冲击感，于平卧位时包块缩小，肠鸣音正常。术前腹壁B 超或CT 提示切口疝。患者一般资料见表1。

表1 10 例TSH 患者的一般资料

1.2 治疗方法 完善常规术前检查，排除手术相关禁忌证。B 超或CT 测定疝环大小，于腹壁标记缺损大小，备合适大小补片。本组2 例采用IPOM(腹腔内补片放置)术式及聚丙乙烯材料补片，全麻，仰卧位。在腹腔镜下，还纳疝内容物均为大网膜，分离腹腔黏连，超过疝环缺损边缘＞6 cm;测量疝环直径，将防黏连的聚丙乙烯朝向腹腔，补片对准缺损中央。使补片与腹壁贴紧并充分展开，用钛钉紧密固定补片和腹壁，留置引流管。7 例采用了Sublay 法及聚丙烯材料补片，向疝环周边游离腹直肌与腹膜之间的间隙，并超过疝环边缘6 cm，切开疝囊，可见本组患者疝内容物均为大网膜，将补片平铺于腹横筋膜与腹直肌后鞘间的间隙，补片周边超出疝环缘6 cm，用不可吸收缝线将补片边缘与腹直肌后鞘缝合固定。仔细止血后，于皮下放置引流管1 根。1 例行腹腔镜小肠回纳，疝内口修补术。

2 结果

术中证实为TSH，术后予以腹带加压束扎，术后引流管未见血性液体引出，于术后1 d 拔出，患者术后未出现严重并发症，术后住院时间6 ～12 d，平均9 d。随访:1 例随访3 年无复发;3 例随访2 年无复发;6 例随访1 年尚无复发。

3 讨论

随着腹腔镜手术的广泛应用，TSH 这种新出现的手术并发症也逐渐增多，因为大部分需要手术治疗，因此值得重视。

3.1 TSH 的病因 腹腔镜术后切口疝发生率约＜1%［1］，其中主要发生在脐部切口，网膜较肠管更易成为疝内容物［2］。目前没有多因素分析的结果，所以不能确定TSH 真正的独立危险因素。容易诱发腹腔镜切口疝的原因有:(1)手术中使用较大直径的穿刺套管［3］。(2)手术切口较套管直径大。术中有多次进出套管穿刺操作，使腹壁入路口径加大，套管穿刺口下方筋膜缺失［4］。Bunting 等［5］研究发现脐部筋膜缺损的扩张是最危险的因素。(3)手术结束时套管排气阀门未完全打开，由于腹腔内外存在压力差，腹腔内容物被“挤入”套管，在套管拔除时，组织被带入腹壁。(4)术毕腹壁筋膜未缝合。Yamamoto 等［6］强调扩张切口的筋膜必须缝合关闭，因为延长切口取标本时，损伤肋间神经导致腹壁肌肉萎缩，局部腹壁薄弱，致TSH 形成。(5)患者麻醉苏醒过程过早，皮肤缝合尚未完成，患者即已经开始有腹式呼吸，或复苏过程中肺部充气过猛，或复苏过程中患者咳嗽，均可导致腹压增加而致组织疝入切口。其他可能的原因还有:患者体形瘦弱，腹壁筋膜松弛;个别患者原来就存在脐疝而术前未被发现。Hussain 等［7］报道90%的TSH 患者有伤口感染、糖尿病或肥胖存在。

3.2 TSH 的分型 Tonouchi 等［8］根据TSH 发生的时间及形态将其分为3 型。早发型:术后早期发生，腹直肌前、后鞘和腹膜均裂开，多表现为小肠梗阻，本组1例早发型TSH 患者的疝内容物为小肠，临床表现为完全性肠梗阻，需要立即手术治疗;迟发型:腹直肌前、后鞘裂开，腹膜是连续的，突出形成疝囊，多在术后3 月后发生，疝内容物多为大网膜，故患者症状不明显，较小的TSH 更容易与血肿混淆，本组9 例迟发型TSH 患者的疝内容物为大网膜，症状不明显，仅表现为腹壁可复性包块，平卧位时包块缩小或消失。特殊型:指腹壁的全层裂开，肠道或网膜突出于腹壁，缺少疝囊，也是早发型的一种，此型比较少见。

3.3 TSH 的诊治方法 TSH 一旦发生不能自愈，只有继续增大的趋势并影响病人的生活质量，外科手术修补是唯一的治疗手段。对于较小的切口疝，一般采用传统带有张力的自体组织重叠修补，术后复发率高，较大的切口疝用传统的修补方法修补后张力较大［9］，由于患者年龄大，腹壁肌肉薄弱，单纯缝合后，复发可能性较大，故采用了无张力疝修补术。与传统手术相比，无张力疝修补术具有创伤小、疼痛轻、恢复快和复发率低等优势。腹腔镜IPOM 术式为无张力修补技术的一种，补片放置腹腔内贴于腹壁，当腹压增加时补片将会与腹壁贴服的更加紧密，从而起到更好地加固腹壁的效果，另外补片置于腹腔内，术后组织积液、感染减少，患者恢复较快。Sublay 法，补片置于肌肉后，便于血运丰富的肌肉及结缔组织长入与其融合，使补片在腹壁内永久性固定而加固腹壁，另外补片前腹壁肌肉的收缩可减弱或抵消腹内压对补片的作用，有效防止复发同时也不需要腹膜前的广泛游离，避免腹膜缺血坏死后大空隙网片暴露接触肠管引起的并发症，术后复发率低。当然，腹腔镜IPOM 因补片、钛钉费用问题，操作难度较大，尽可能用Sublay 技术修补。

3.4 TSH 的预防 对TSH 的发生，应以预防为主:(1)尽量用直径小的穿刺套管、避免过分延伸Trocar穿刺孔及用不可吸收缝线在直视下间断缝合＞5 mm Trocar 穿刺孔腹壁各层，Moreaux 等［10］认为＞5 mm 的切口都应该关闭筋膜;尤其在儿童更为重要，仅行皮下缝合的切口仍有可能发生TSH 的风险，肌腱与腹膜一起缝合效果更好。(2)在解除气腹前稍微摆动腹壁，随后适当提起，避免肠管或大网膜嵌入切口内，可降低术后TSH 的发生率。(3)全麻清醒前拔除穿刺套管或避免在病人腹压突然升高时拔除穿刺套管是预防该并发症的重要方法。穿刺套管在拔去前应敞开，以免创造负压致肠管嵌入戳孔内。(4)避免筋膜损伤在切口中心部，在穿刺器插入时应变换角度，减少腹壁变薄弱的危险。(5)控制引起TSH 的危险因素，包括老年、过度肥胖、便秘、慢性支气管炎、糖尿病、肾功能不全、术后切口感染等等。故预防TSH 的有效方法是除了术后控制引起老年腹压增高的因素外还应将切口全层缝合。

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