糖尿病足预防与监护

刘晓杰

糖尿病足是糖尿病患者的主要并发症之一，也是糖尿病患者的主要致残因素之一，所以，国内外学者对于糖尿病足的研究也就成为热点。笔者按照溃疡面积的大小，采用不同的3种方式护理与治疗36例患者，取得良好的效果，总结如下。

一、资料与方法

1、一般资料

选择笔者所在医院住院与门诊诊治的糖尿病足患者36例，其中男23例，女13例；年龄最小52岁，最大84岁，平均（63.3±11.3）岁；糖尿病病程最短1年，最长8年；均应用胰岛素治疗，血糖控制在达标范围内。

2、护理方法

本组溃疡面积小于1cm2患者21例应用湿润烧伤膏（Z20000004）治疗，经换药1～2个月后愈合；溃疡面积大于1cm2、小于2cm2患者9例应用密闭式敷料[绍兴振德医用敷料有限公司，浙绍食药监械（准）字2006第1640016号]换药，经换药1～3个月后创面愈合；大于2cm2患者3例经手术植皮治疗，3例经皮瓣转移治疗后均痊愈。

3、健康教育

让患者充分了解溃疡发生的原因是重要的健康教育内容，其中包括让患者了解穿鞋过紧造成足趾挤压伤；热水洗脚、泡脚时间超过5min或用力过大、水温过高而致伤；使用热水袋、电热毯、电热堡饭包等致烫伤[2]；足癣破溃或感染，鸡眼处理不当损伤，修脚、剪指甲造成外伤，小外伤未及时发现或未正规处理而感染，皮肤营养不良起水疱，足部干裂未使用润肤露皮肤护理而造成皮肤小裂伤，神经病变造成足部畸形所致摩擦破损，局部胼胝形成而局部受压引起，吸烟引起血液的含氧量降低，已有溃疡及截肢史者造成健侧足部受压或摩擦等。

二、结果

本组患者经过湿润暴露疗法、密闭式辅料换药和手术治疗，均获得痊愈。创面愈合后，骚样较小，皮肤弹性可。经医嘱患者注意穿鞋、保暖、和预防创伤等方法后，无再次出现溃疡。

三、讨论

糖尿病足临床表现早期仅出现足部皮肤瘙痒、干燥、无汗、色素沉着，因神经系统病变而发生肢端感觉异常、感觉迟钝、麻木等，行走时有脚踩棉花感，有时也可出现间歇跛行、静息痛甚至刺痛。肢端肌肉因营养不良出现萎缩及关节变形，常见弓形足、棰状趾、夏科式关节等；动脉粥样硬化可致肢端动脉搏动减弱或消失，肢端皮肤干裂、皲裂并失去弹性。一旦合并感染则局部形成红肿、水疱、血泡，较重者出现糜烂、溃疡，也可见广泛蜂窝织炎波及全足；严重者则发生病变局部坏疽，其多为干性坏疽，但有时也见湿性坏疽，全足坏疽甚至可蔓延至小腿；足部皮肤、皮下组织、肌肉肌腱、骨膜均可发生坏疽甚至坏死。

一种或多种危险因素结合在一起常引起糖尿病足的损伤，导致溃疡发生的病理生理途径是多方面的，在糖尿病周围神经病变时，所有神经纤维（感觉、运动、自主神经）都被累及。感觉神经病变与痛觉、压力觉、温度觉以及本体感觉消失有关。由于这些感觉消失，对损伤的刺激或外伤感觉迟钝甚至全然不知，这就易于导致溃疡发生。

一般来说，运动神经病变可导致足的肌肉萎缩或减弱，从而导致趾骨的弯曲畸形和步态异常，这种畸形会导致局部压力增加，比如跖骨头和脚趾下面部位的压力增加。自主神经病变可以导致汗液分泌减少或缺乏。从而引起皮肤干燥伴有干裂或皲裂。此外由于动-静脉血液分流增加，导致足背静脉扩张，产生一种温暖足的感觉，有时产生水肿。糖尿病患者的关节运动可能会受到限制，这可能是由于关节、软组织以及皮肤内蛋白质的糖化引起。足畸形、步态异常、关节运动受限均可以导致足的生物机械负荷改变，足底压力和局部压力增加。

由于保护性感觉消失，步行时的反复外伤不能被感知，并且作为对压力的一种正常的生理反应，形成了胼胝。糟糕的是胼胝体又作为一种作用于皮肤表面的异物，所以进一步增加皮肤压力。溃疡往往就是由于这些外在的因素作用于失去感觉的不敏感的足而引起，比如外伤，常常与内因如足部压力增加合在一起，往往是由于反复的机械性压力而形成胼胝，最后导致溃疡发生，后者通常又由于皮下出血而加速溃疡发展。

周围血管病变（peripheralvasculardlseaserPAD），通常与轻微的外伤或轻度的损伤相关，可以导致疼痛性的纯粹的缺血性溃疡发生，然而，周围血管病变和神经病变常常在同一患者同时存在，这就更易使皮肤血流减少。由于大血管病变，在皮肤表面存在生物机械性压力时，易造成血管闭塞，但闭塞性微血管病变未必就是足溃疡的直接原因。前面已经讨论过微血管病变在糖尿病足溃疡中发挥了重要作用。

毛细血管基底膜增厚和内皮细胞肿胀，并未发生阻塞。末端动脉是负责趾动脉的血液供应的，比如由外伤、脓毒性血栓形成或感染引起轻微的水肿都可以导致已有病变的末端动脉闭塞，从而导致趾部坏疽。血管重建可以通过开放式过程（手术）完成，比如旁路手术或者更为罕见的是进行血管内血栓切除术或非开放性的血管内方法进行，通常是用球囊扩张（经皮血管成形术）。血管内方式进行血流重建只能使用于动脉损伤区域比较短的情况。旁路手术通常用于动脉阻塞段较长的情况[6-7]，利用大隐静脉要优于采用合成的移植材料，最近的资料认为，在糖尿患者者和非糖尿患者者中，移植血管的持久耐用特性是相同的。

（河北省衡水卫生学校）