妇科腹腔镜手术硬膜外麻醉与全身麻醉对血流动力学的影响

罗钧升

（重庆涪陵区妇幼保健院妇产科，重庆 408000）

妇科腹腔镜手术硬膜外麻醉与全身麻醉对血流动力学的影响

罗钧升

（重庆涪陵区妇幼保健院妇产科，重庆 408000）

目的 探讨妇科疾病腹腔镜手术采用硬膜外麻醉与全身麻醉对血流动力学影响。方法 360例患者随麻醉方法不同分为A、B两组各180例患者，A组选择硬膜外麻醉，B组选择全身麻醉。以麻醉前、插管时和拔管时三个时间点进行对比，观察两组手术前后血流动力学情况。结果 两组麻醉前各项指标对比，均无统计学差异，P＞0.05；插管时B组各项指标分别与A组对比，均存在统计学差异。结论 传统麻醉法硬膜外麻醉虽有一定程度牵扯痛，血流动力学指标稳定，全麻虽会出现插管、拔管血流动力学波动，但也在正常范围内。

妇科疾病；腹腔镜手术；硬膜外麻醉

随着腹腔镜技术的不断发展，以创伤小、恢复快等优点，受到广大医患好评。妇科疾病的应用也越来越广泛，但临床中对麻醉方式的选择，尚未建立统一观点。理想的麻醉应具备对各脏器及组织影响少、有效避免应激反应发生且对血流动力学影响小。腹腔镜手术需建立气腹，会对影响腹内压，从而使用血流动力学发生改变[1]。为进一步分析不同麻醉方式对妇科疾病腹腔镜手术血流动力学影响，特对我院收治病例进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

360例患者均为我院2010年1月至2013年3月收治，年龄最小25岁，最大60岁，平均（38.46±7.28）岁，其中有18例合并慢性高血压。子宫肌瘤剔除术与全子宫切除术88例、卵巢囊肿切除术79例、卵巢畸胎瘤切除术67例和宫外孕126例。均为ASAⅠ～Ⅱ级患者，Ⅰ级158例，Ⅱ级202例。随麻醉方法不同分为A、B两组各180例患者，A组选择硬膜外麻醉，B组选择全身麻醉。两组年龄、患病程度、ASA分级等无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

两组患者均于麻醉成功后，改变体位至头低足高位，并建立气腹，气腹压力维持在12～14mmHg间。

表1 两组手术患者不同时点血流动力学对比()

表1 两组手术患者不同时点血流动力学对比()

注：与A组对比，*P＜0.05；与同组麻醉前对比，#P＜0.05

组别时间SBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(次/min)SpO2(%) A组(n=180)麻醉前116.59±16.5465.75±9.5383.44±12.4895.49±1.37插管时135.12±14.67*#85.14±9.23*#92.22±16.87*96.01±1.02*#拔管时125.32±12.88*#80.15±12.22*#84.16±15.3398.78±0.89#麻醉前119.38±19.7867.74±9.2484.56±13.2195.71±1.68插管时115.06±12.1166.17±7.4583.10±9.4895.02±1.09拔管时116.17±9.4267.34±11.2883.45±10.5796.12±1.27 B组(n=180)

1.2.1 A组

采取左侧卧位选择穿刺点，穿刺针均选择16号穿刺针，穿刺点为T11～12间隙，有落空感后置管注入2%利多卡因3～5mL进行试验量注射，确定无全脊麻表现、麻醉平面在T6以下后，注入0.9%罗哌卡因7～10mL，根据手术情况进行追加。并给予静脉诱导麻醉，选择氟芬合剂+咪达唑仑，两种药物各2～4mg，并根据患者刺激反应强度，适当调整。

1.2.2 B组

常规肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥钠0.1g，静脉给予咪唑安定0.1mg/kg，瑞芬太尼0.5μg/kg，维库溴铵0.1mg/kg，丙泊酚0.15～0.25mg/kg，生效后给予气管插管并连接麻醉机控制呼吸，并根据血气指标及患者刺激反应进行调整追加。

1.3 观察指标

通过心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP），观察两组手术前后血流动力学情况，以麻醉前、插管时和拔管时三个时间点进行对比观察。

1.4 统计学处理

2 结 果

通过手术时对血流动力学检测发现，两组麻醉前各项指标对比，均无统计学差异，P＞0.05；插管时B组各项指标分别与A组对比，均存在统计学差异，F值依监测项目为10.96，16.62，4.90，8.90，P＜0.05；拔管时B组与A组对比SBP、DBP、SpO2存在显著差异，F=5.96，8.01，23.01，P＜0.05；B组插管时与麻醉前对比，SBP、DBP、SpO2差异显著，F=8.71，15.19，4.08，P＜0.05；B组拔管时与麻醉前对比，SBP、DBP、SpO2差异显著，F=4.33，9.66，27.45，P＜0.05。详见表1。

3 讨 论

腹腔镜手术优点已众所周知，但仍有并发症发生，特别是在妇科手术中，需要制造二氧化碳气腹，需要调整体位为头低位，以方便手术操作、使手术视野暴露充分。然气腹可诱发高碳酸血症可能，对血流动力学有一定影响，选择何种麻醉方式会降低对血流动力学影响，各学者观点不同[2]。

多数学者认为[3]，气腹的制造，会增加腹内压，对周围脏器及血管造成一定压力，使局部血管阻力增加；同时影响静脉回流量，使其减少。二者综合作用使心排血量和心搏体积下降，而平均动脉压和中心静脉压增高。相关研究也表明[4]，当心功能不变基础上，腹内压程度可直接影响静脉回流程度，腹内压增高则外周血管阻力增加。气腹可使部分二氧化碳吸收，腹内压增高程度与二氧化碳吸收量呈正相关，当二者均处于增高水平，机体代偿功能激活应激反应产生，使交感神经兴奋、血浆儿茶酚胺等应激产物迅速增高，增加心肌耗氧量，使心肌变时、变力效应异常。表现为血压、中心静脉压等血流动力学指标发生异常。

麻醉作用主要为中枢神经抑制，可降低大脑皮层、边缘系统及下丘脑对大脑皮层的投影系统，使患者意识发生暂时性暂时[5]。麻醉方式的选择，应保持手术平稳、顺利完成，且应具备对患者生理干扰小、并发症少等优点。临床麻醉要求以肌肉松弛度和镇痛效果好，术后苏醒快，术中无知晓，但实际工作中，很难达到要求。全身麻醉在妇科腹腔镜手术中应用最为普遍，本组研究显示，B组在插管、拔管时舒张压和收缩压均有明显波动，于麻醉前和A组同时期对比，差异显著，P＜0.05。插管时心率较A组增高明显，P＜0.05，而与麻醉前和拔管时对比，无明显差异，P＞0.05。其原因与麻醉、气腹及心理因素直接相关，插管时血压及心率均为心情紧张引发。拔管时机械通气停止，残余麻醉药物或蓄积作用可诱使通气量不足，二氧化碳排出障碍；其次为拔管后腹压降低，受压血管开放，吸收残余腹腔内二氧化碳，吸收后二氧化碳需由肺排出。双重作用下，使机体二氧化碳含量超标，易引发高碳酸血症，从而影响舒张压及收缩压[6]。硬膜外麻醉为传统麻醉法，阻滞平面位于T6平面下，于神经根水平部阻断交感神经传导，从而降低机体应激反应，降低外周阻力、扩张血管，使血压下降。但阻滞在T6平面下又难以抑制牵拉反射，提高阻滞平面又易造成呼吸抑制、血流动力学改变，故应保持于T6平面下，以降低呼吸抑制及避免血流动力学改变，从而降低不良反应发生。虽然全身麻醉可影响患者血压，但均在正常范围内，应注意拔管后检测，以避免高碳酸血症发生，造成血流动力学影响。因此，本院提倡选择硬膜外麻醉，虽有一定程度牵扯痛，但多可忍受，且可降低机体应激反应。但因注意严格控制麻醉平面，避免呼吸抑制、避免血流动力学影响。

综上所述，传统麻醉法硬膜外麻醉虽有一定程度牵扯痛，血流动力学指标稳定，全麻虽会出现插管、拔管血流动力学波动，但也在正常范围内，均可用于妇科疾病腹腔镜手术患者，但应注意血流动力学检测。

[1] 施文,王明德.硬膜外麻醉与全身麻醉对妇科腹腔镜手术患者应激反应和血流动力学的影响比较[J].医学临床研究,2010,27(5): 918-919.

[2] 虞桂娣.全麻联合硬膜外麻醉与单纯全麻应用于高血压患者妇科腹腔镜手术的比较[J].中国医刊,2012,47(4):73-75.

[3] 张玉良,刘晨,丁冬,等.妇科腹腔镜手术的麻醉处理323例[J].实用医学杂志,2010,26(22):4142-4144.

[4] 印武,周清华.腹腔镜手术中血流动力学的改变 [J].医学综述, 2011,17(22):3470-3472.

[5] 毛桂琴,鲁华荣,李亭.腹腔镜胆囊切除术老年患者采用两种不同麻醉方式的应激反应及血流动力学特征分析[J].中国医师进修杂志,2012,35(20):15-18.

[6] 王桂林,贾渝屏,姚洪林.不同麻醉方法对高血压妇科手术患者的影响[J].四川医学,2012,33(7):1238-1239.

Haemodynamics Influence of Epidural Anesthesia and General Anesthesia to Patients with Gynecological Laparoscopic Surgery

LUO Jun-sheng
(Department of Obstetrics and Gynecology, Fuling District Maternal and Child Health Hospital of Chongqing, Chongqing 408000, China)

Objective To discuss the haemodynamics influence of epidural anesthesia and general anesthesia. Method 360 patients were divided into two groups according to different anesthesia methods and each group included 180 patients. Group A was chosen epidural anesthesia, group B was chosen general anesthesia. comparing the three time points of before anesthesia, during intubation and extubation, observed the two groups of hemodynamics before and after operation. Results The indexes of patients in the two groups were of no statistical difference, P＞0.05; at the time of tube incubation, the indexes of Group B had statistical difference with those of Group A, P＜0.05. Conclusion Traditional anesthesia epidural anesthesia has a certain degree of pain, hemodynamic indexes are stable, although there will be a general anesthesia intubation and extubation hemodynamic fluctuations, but also in the normal range.

Gynecological Diseases; Laparoscopic Surgery; Epidural Anesthesia

R713；R614

B

1671-8194（2013）36-0034-02