根因分析法在降低血液净化中心肝素配制错误发生率中的应用

杜 娟 罗 捷 丁小容 张 颖 山广宏

（北京大学深圳医院，广东 深圳 518000）

根因分析法在降低血液净化中心肝素配制错误发生率中的应用

杜 娟 罗 捷 丁小容 张 颖 山广宏

（北京大学深圳医院，广东 深圳 518000）

目的探讨根因分析法在降低血液净化中心肝素配制错误发生率中的应用与意义。方法对2010年6月至2012年5月期间血液净化中心发生的肝素配制错误事件进行回顾，采用根因分析法分析相关原因，根据原因进行业务改进。结果将根因分析法应用于血液净化中心肝素错配的原因分析结果表明，包括教育培训和仪器设备因素在内的系统原因所占比例最大，占65%，其他因素，如人为偏失、操作失误或其他外界因素等，占35%。结论根因分析法为血液净化中心提供了能更加系统地解决问题的科学途径。

根因分析法；血液净化中心；肝素配制错误

随着血液净化中心的发展和完善，血液类疾病患者越来越多，许多与血液透析息息相关的问题也随之而来，如肝素错配等问题都严重威胁着血透患者的生命安全。

根本原因分析法（root cause analysis，RCA）是一种溯源性差错分析方法，该法通过从已经发生的错误事件中回溯问题发生的根本原因，依据总结出的原因找出相应的解决方法，从而达到有效预防类似差错和问题再次发生的目的。本研究采用根因分析法对2010年6月至2012年5月期间血液净化中心的200例患者的血液透析情况进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究的研究对象是2010年6月至2012年5月期间血液净化中心的血透患者200例，其中，男120例，女80例，年龄在25～70岁之间，平均年龄为52岁。他们的原发病主要有：高血压肾病26例、慢性重症肺炎5例、慢性肾炎综合症43例、肾脏梗阻病13例、肾功能不全者7例、糖尿病6例。

1.2 研究方法

本研究采用根因分析法（RCA）对血液净化中心的肝素配制错误事件进行全面调查、分析。①前期准备：选择专门人员组成RCA调查小组，寻找资料、收集信息，要统计的材料主要包括需进行调查的错误事件发生的时间、地点、相关人员、可能原因、事件参与者的报告、事件目击者的陈述等内容。②分析近端原因：向执行护士和当事患者及其家属查证事件的详细发生经过和注意事项，采用时间线加流程图的方式将事件发生的先后过程和前因后果梳理清楚，找出血透准备过程当中可能导致肝素配制错误发生的可疑环节。讨论、分析这些可能环节中是否造成肝素配制错误或者是否可能导致错误发生，接着从中列出事件发生的各种原因，如人为偏失、操作失误、设备仪器因素或其他外界因素。接着再具体搜集证据进行佐证，并针对这些导致肝素错配的原因进行纠正或改良。③确定根本原因：通过对近端原因的分析和梳理，总结出与肝素错配事件有关的近端原因及相关隶属的系统或部门，比如人事部署、材料设备、监管系统和规章制度等。从全部条件中找出其中的根本原因，并对根本原因之间的关系进行梳理和确认。④针对探讨分析确定出的根本原因，制定改革规程并逐步实施到位。

2 结 果

本研究对血液净化中心肝素配制错误发生的RCA分析结果表明，系统原因有130例，占总数的65%，其中教育培训机制导致的错误有70例，占据了系统原因中的最大比例，约占其53.8%。其他系统原因分别为：组织管理原因有26例，人事部署不当有15例，交流沟通不到位有10例，仪器设备因素有9例。另外，非系统原因造成的，主要是人为因素，如执行护士操作失误或技术不当，有70例，占总数的35%。具体数据见表1。

从表2可以看出，采用根因分析法进行分析改进之前，肝素错配发生次数占血液净化中心错误发生次数的32%，占血液净化中心血透总数的4%；根因分析法进行分析改进之后，肝素错配次数占血液净化中心错误发生次数的6%，占血液净化中心血透总数的0.5%，根因分析法对纠正肝素错配的效果显著。

表2 肝素错配在改进前后的发生率对比

3 讨 论

3.1 根本原因

根因分析法是一种科学的质量管理方法，该法的中心思想是依据团体性、系统性和回顾性等特点，对不良事件进行分析，找出事件流程中差错和失误，有针对性地进行改善，经过同一团队共同分析，从差错事件中寻找经验、学习、改进、提升，最终达到完备流程、防微杜渐的系统管理[1]。

RCA分析报告显示，系统原因有130例，占总数的65%，这表明，血液净化中心内部不科学的系统制度是造成肝素配制错误频发的根本原因[2]。通常情况下，大多数的错误事件不是独立造成或独立发生的，而是由于该医疗系统或部门中的一部分或某些环节连续出现问题而造成的，因此，本研究的问题中心应着重于改进系统大问题，而不是纠结于一些个人问题。通过对血液净化系统进行全方位整改和完善，才能够有效防止和降低肝素配制错误的发生率，保障患者在血液净化中心的安全治疗[3]。

表1 血液净化中心肝素配制错误发生的根因分析结果统计

3.2 改进方法

①完善教育培训制度：血液净化中心应该定期开展业务教育培训活动，重点督促中心的医护人员学习相关工作流程、规范和技术规程，同时，依据曾经发生的，如肝素错配等问题事件，进行延伸教育。另外，为了强化和熟练医护操作技能，定期对医护人员进行理论知识、规章制度、操作流程、技术方法等的培训且定期进行考核，特别对于资历较浅的新进护士，需要执行上岗培训和考核制度。②完善护理工作流程：根据RCA研究结果，加强对血液净化中心各环节的管理和监督，对存在的问题和可能环节都需进一步优化和完善，大致可以包括：规范中心的材料、药品管理制度，定期；细化药物交接、贮存、使用和配制流程及记录；增强仪器设备的清洁和保养，定期保养和维修；增加对患者身份和病情病史的辨识和确认；合理排班，适当补充调节医护人员配比。③完善交流沟通渠道：组织及上层领导应该与医护人员随时进行有效的交流沟通，加强医护工作者的工作责任心，提高工作积极性，尽可能避免或减少工作差错。要求血液净化中心的护士需以真诚和耐心的态度为血透患者进行治疗，对于工作过程中技术不娴熟或责任心不足的护士应及时进行教育，督促其提升自我业务水平。

4 总 结

在日益繁杂的医疗过程和日常工作中，为了提升患者的救治成功率，有效延长病患的生命，需要血液净化中心的医护工作者们时刻注意，确保对患者的血液净化安全。血液净化过程中，过滤设备凝血不但会增加医护人员的工作量，加重患的经济负担，除此之外，更为严重的是会影响疗效，造成患者的预后不良，因此，高效抗凝是使得血液净化治疗能够顺利完成的关键因素，肝素则是血液净化中心使用率最高的抗凝剂。应用根因分析法能够找出导致工作中发生差错的根本原因，优化管理系统，高效减低血液净化中心肝素配制错误的发生率，切实提升血液净化中心的疗效和业务水平，达到保障患者生命安全、延长寿命的目的。

[1] 宋雪苹,张淑敏,崔欢欢.21例非计划性拔管的原因分析与对策[J].中华损伤与修复杂志(电子版),2011,6(6):21-22.

[2] 唐万欣,付平,崔天蕾,等.无肝素透析抗凝技术在连续性静脉-静脉血液滤过中的应用[J].中国实用内科杂志,2006,26(13):995-996.

[3] 徐伟萍.根本原因分析法在安全护理管理中的应用[J].护士进修杂志,2008,23(5):105-106.

R459.5

A

1671-8194（2013）17-0397-02