两种抗体同时阳性的急进性肾小球肾炎1例
2013-07-05李艳琴邢雪梅西安交通大学医学院附属三二一医院检验科陕西汉中723000
李艳琴,邢雪梅,沈 钢,张 军(西安交通大学医学院附属三二〇一医院检验科,陕西汉中 723000)
急进性肾小球肾炎(RPGN)是一组表现为血尿、蛋白尿及进行性肾功能减退的临床综合征,肾活检病理通常表现为新月体肾炎。根据免疫病理特征可分为3型:Ⅰ型为抗肾小球基底膜(GBM)抗体型,抗GBM抗体阳性;Ⅱ型为免疫复合物型;Ⅲ型为寡免疫复合物型;因80%的Ⅲ型RPGN患者常合并有抗中性粒细胞抗体(ANCA),故又称ANCA相关性肾小球肾炎[1]。本院于2012年5月收治了1例anti-GBM和ANCA同时阳性的RPGN的患者,作者对此进行分析,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 患者,女,58岁,以恶心、纳差10d入院,于1个月前上呼吸道感染出现干咳,胸骨后疼痛,持续3周,拍胸片提示“支气管炎”,当地医院给予“头孢拉定4.0g/d,阿奇霉素0.5g/d”治疗10d后咳嗽症状缓解,但继而出现恶心,上腹部饱胀感,食欲差,体质量1个月内减轻约5kg,无发热,无腹痛腹泻,无尿频尿急,无水肿、肉眼血尿、泡沫尿,无高血压,无糖尿病病史等。体格检查:血压125/80mm Hg,心率68次/分,呼吸18次/分,体温37.1℃,心肺、腹部、神经系统等检查未见明显异常,双下肢无水肿。
1.2 辅助检查 血常规检查显示,白细胞(WBC)5.3×109/L,红细胞(RBC)2.6×1012/L,血红蛋白(Hb)82.0g/L,血小板(PLT)238×109/L;肝肾功能检查示清蛋白(ALB)29.8 g/L,丙氨酸氨基转移酶3.0U/L,天门冬氨酸氨基转移酶15.1 U/L,胆固醇(TC)7.23mmol/L,肌酐(Cr)509.6μmol/L,尿素氮(BUN)19.7mmol/L,24h尿量约1 000mL,24h尿蛋白定量553.50mg,微量总蛋白(m-TP)369.0mg/L。尿常规检测示隐血+,尿蛋白+;C反应蛋白28.1mg/L,红细胞沉降率(ESR)135mm/h,补体(C3)0.84g/L。
2 结 果
肾脏B超显示左肾大小约10.5cm×5.0cm,右肾大小约9.6cm ×5.1cm。自身抗体结果:抗核抗体±(1∶100),ANCA+++(1∶100,核周型),髓过氧化物酶+++,酶联免疫吸附试验(ELISA)289.32RU/mL,anti-GBM+++(>1∶100),荧光免疫结果见图1,ELISA 150.81RU/mL。肾活检示5个肾小球,免疫荧光显示IgG++IgM-IgA-C3++C1q-FRA-呈细颗粒状沉积于毛细血管壁,光镜可见3条肾皮质,8个肾小球,5个细胞性新月体伴部分节段性纤维素样坏死、1个细胞纤维性新月体、1个小细胞性新月体形成,另1个肾小球系膜细胞和基质轻度增生;肾小管上皮细胞空泡及颗粒性变性;肾间质水肿,可见大量淋巴及单核细胞浸润,小动脉管壁增厚。肾活检结果见图2。
图1 anti-GBM荧光免疫结果
图2 肾活检结果
治疗:住院期间采用甲泼尼龙琥珀酸钠500mg/d连续冲击3d,后改为40mg/d连续冲击5d。患者因经济原因要求出院,未行血浆置换疗法,出院时查 BUN 24.8mmol/L,Cr 653.1μmol/L。后期跟踪随访,患者在上一级医院进行血浆置换治 疗,1 个 月 后 复 查 BUN 16.32mmol/L,Cr 202.4 mmol/L,ESR 3mm/h,WBC 8.32×109/L,RBC 3.65×1012/L,Hb 123.9g/L,PLT 197×109/L,C3 0.9g/L,病情稳定,未见复发或恶化。继续随访观察。
3 讨 论
RPGN患者抗anti-GBM和ANCA同时阳性的病例首次报道于1989年[2],随后国内也 陆续有报道[3-4]。anti-GBM 和ANCA同时阳性的概率大约是25%~47%[5-6],发病人群以中老年女性为主。本例患者年龄和性别与DE Zoysa等[5]的研究相一致。RPGN患者约有半数以上有呼吸道感染的前驱病史,本例患者入院前1个月先有上呼吸道感染病史,后出现消化道症状,贫血,血尿,蛋白尿,短期内血Cr升高,肾功能进行性恶化,B超显示双肾大小正常,但肾功能异常,无糖尿病病史,无慢性肾病史,无肾毒性药物服用史。患者肾活检中8个肾小球有5个(62.5%)呈现节段性纤维素样坏死,1个细胞纤维性新月体,自身抗体检查anti-GBM和ANCA均阳性,符合RPGN的诊断。
Ⅰ型RPGN是IgG、C3呈线条状沉积于肾小球毛细血管壁,anti-GBM阳性,Ⅲ型RPGN是ANCA相关性肾炎,本例患者的IgG、C3呈细颗粒状沉积于肾小球毛细血管壁,GBM和ANCA均阳性,不能确定本例患者的“双阳性”是属于Ⅰ型RPGN还是Ⅲ型RPGN。曾在1996年Glassock建议将anti-GBM和ANCA同时阳性的肾炎定义为Ⅳ型RPGN。可能因为ANCA相关性的RPGN发病率比GBM型RPGN要高,有学者认为anti-GBM和ANCA同时阳性的患者是ANCA相关性的肾小球肾炎先出现,随后才是anti-GBM性肾小球肾炎[6-7]。
ANCA或anti-GBM是否阳性与RPGN患者的预后目前也没有定论。Rutgers等[6]的研究显示,血清ANCA阳性、anti-GBM阳性与ANCA和anti-GBM同时阳性的患者相比,Cr水平分别是381.3、732.1和762.6mmol/L,差异有统计学意义(P<0.05)。透析后1年肾功能的存活率分别是65%、15%和10%,差异有统计学意义(P<0.05)。也有持不同观点的,Bosch等[8]认为ANCA和anti-GBM同时阳性的患者预后要比前二者更好。Cui等[9]的研究显示,患者发病年龄越大,尿蛋白含量越低,Cr水平越低,肾损害的程度相对更轻。
目前国内外公认的对RPGN有效的治疗方法为糖皮质激素冲击加血浆置换或免疫吸附两种方法,可以有效清除血液中的致病性抗体,缓解症状,并降低血BUN、Cr[10]。本例患者甲泼尼龙琥珀酸钠冲击仅控制了病情进展,出院时查BUN和Cr并没有降低,分析这可能与患者未进行血浆置换治疗有关。随后随访得知患者在上级医院进行了血浆置换治疗,1个月后复查血Cr降到202.4mmol/L,临床疗效达到部分缓解标准。
总之,对RPGN宜尽早进行肾活检和血清学自身抗体检测,做到早期诊断并采取积极有效的治疗措施,提高肾功能的存活率,降低病死率。
[1] Kambham N.Crescentic glomerulonephritis:an update on pauci-immune and Anti-GBM diseases[J].Adv Anat Pathol,2012,19(2):111-124.
[2] O′donoghue DJ,Short CD,Brenchley PE et al.Sequential development of systemic vasculitis with anti-neutrophil cytoplasmic antibodies complicating anti-glomerular basement membrane disease[J].Clin Nephrol,1989,32(6):251-255.
[3] 刘娜,赵明辉,章友康,等.抗肾小球基底膜抗体伴中性粒细胞胞浆抗体阳性肾炎(四例报告及文献复习)[J].中华肾脏病杂志,1999,15(4):252-254.
[4] 刘光陵,付元凤,夏正坤等.儿童抗肾小球基底膜抗体伴中性粒细胞胞浆抗体阳性肾炎一例[J].中华肾脏病杂志,2006,22(4):254.
[5] DE Zoysa J,Taylor D,Thein H,et al.Incidence and features of dual anti-GBM-positive and ANCA-positive patients[J].Nephrology(carlton),2011,16(8):725-729.
[6] Rutgers A,Slot M,van Paassen P,et al.Coexistence of anti-glomerular basement membrane antibodies and myeloperoxidase-ANCAs in crescentic glomerulonephritis[J].Am J Kidne Dis 2005,46(2):253-262.
[7] Jenette JC.Rapidly progressive crescent glomerulonephritis[J].Kidney Int,2003,63(3):1164-1177.
[8] Bosch X,Mirapeix E,Font J,et al.Prognostic implications of anti-neutrophil cytoplasmic autoantibodies with myeloperoxidase specificity in anti-glomerular basement membrane disease[J].Clin Nephrol 1996,36(3):107-113.
[9] Cui Z,Zhao J,Jia XY,et al.Chinical features and outcomes of anti-glomerular-basement membrane diseases in older patients[J].Am J kidney Dis,2011,57(4):575-582.
[10] 崔昭,赵明辉,刘玉春,等.抗肾小球基底膜抗体疾病的预后研究[J].临床内科杂志,2004,21(10):667-680.