婴幼儿急性喉炎喉梗阻全麻气管插管11例体会

王丽波

（长春市儿童医院麻醉科，吉林 长春 130051）

婴幼儿急性喉炎喉梗阻全麻气管插管11例体会

王丽波

（长春市儿童医院麻醉科，吉林 长春 130051）

婴幼儿；急性喉炎；喉梗阻；全麻；气管插管

急性喉炎是引起婴幼儿呼吸道梗阻的常见疾病，及时进行雾化吸入和口服或静脉用药后梗阻多能缓解，但个别患者喉梗阻可进展达Ⅲ度或Ⅳ度持续不缓解，引起严重通气和氧合障碍而危及生命，需要气管切开。以往，麻醉科对于急性喉炎喉梗阻需要气管切开的患儿拒绝给予全麻及气管内插管。近年来，由于观念上的转变，我院麻醉科对11例急性喉炎、喉梗阻拟行气管切开的患儿实施了全身麻醉气管内插管术，其中6例气管插管后常规行气管切开，5例患儿（为近期的病例）气管插管后，转入ICU行机械通气等综合治疗，避免了气管切开。这些病例均痊愈出院，现报道如下。

1 材料与方法

2009年10月至2012年2月，我院麻醉科参与救治的小儿急性喉炎喉梗阻患儿11例。其中男7例，女4例；年龄最小6个月，最大3岁，平均年龄23个月。所有患儿均经耳鼻喉科临床诊断为急性喉炎，Ⅲ～Ⅳ度喉梗阻。喉梗阻经正规雾化吸入、低流量吸氧以及静脉肾上腺皮质激素治疗后短期症状不缓解，或仍进行性加重，存在呼吸衰竭，意识不清或烦躁，威胁生命，拟行气管切开。所有患儿均已经开放静脉，其中2例患儿已经使用水合氯醛灌肠。入室后常规监测心电、无创血压、血氧饱和度和呼气末二氧化碳及麻醉气体浓度。

术前用药：所有患儿均不用术前药。

麻醉诱导：面罩吸入纯氧及七氟烷或异氟烷的混合气体。管路可不进行预充。使用七氟烷麻醉时，七氟烷的挥发罐浓度从6%～8%开始，氧流量设为4L/min，待患儿入睡后，氧气流量调制2L/min；使用异氟烷麻醉时，异氟烷挥发罐的浓度为2.5%～3%，氧流量设为2L/min，待患儿入睡后，吸入浓度加大至3.5%～4.0%。所有患儿待下颌松弛后，窥喉，可用1%～2%利多卡因进行咽喉部的表面麻醉，根据患儿年龄及窥喉所见声门口情况选择气管导管，内放导芯。所选择的导管均较正常年龄相对应的管号小0.5～1号，且均不带套囊，如果不能通过，迅速更换更细的。导管成功插入后，立即吸氧及气管内吸痰，保证患儿氧供，有呛咳的患儿，经导管气管内滴入1%的利多卡因，行气管内表面麻醉，也可以适当加用静脉麻醉药。然后行常规的气管切开或送人ICU治疗。行气管切开的，要保留自主呼吸，在置入气管外套管时，将气管导管退出至声门下，待手术医生将外套管固定牢固，呼吸通畅后，再拔出气管导管，停止麻醉药的吸入，待患儿清醒后送回病房。送往ICU的患儿，成功插入气管导管后，关闭挥发罐，可加用静脉麻醉药，咪达唑仑0.1mg/kg，芬太尼1～2µg/kg，必要时也可以加用丙泊酚或肌肉松弛剂，以免在送往ICU的转运途中，因麻醉减浅而出现呛咳、挣扎等。患儿在接受麻醉前后的监测结果见表1。

表1 患儿在接受麻醉前后的监测结果

2 结 果

11例患儿均成功插入气管导管。其中有2例经更换更细的导管后才成功置入气管导管，无喉痉挛发生，4例插管后有呛咳，加深麻醉及气管内使用利多卡因后缓解。其中6例气管插管后行气管切开，术后7～10d试堵管48h无呼吸困难，拔出套管，均无并发症发生。5例（为近1年的病例）未做气管切开，而是直接送入ICU，行机械通气等综合治疗，48～72h后，气管导管出现漏气现象，在做好再次插管的准备后，拔出气管导管，拔管过程均顺利。继续治疗5～10d，痊愈出院，避免了气管切开。我们还观察到，在全麻后，所有患儿的循环、呼吸、及氧和指标都有所改善，呼气末二氧化碳分压均较麻醉前有明显的降低，血压虽有一定程度的下降，但仍然在正常范围内。

3 讨 论

急性喉炎是引起婴幼儿急性呼吸道梗阻的常见疾病，及时进行雾化吸入和口服或静脉用药后梗阻多能缓解，但个别患者喉梗阻可进展达Ⅲ度或Ⅳ度引起严重通气和氧合障碍而危及生命，需要气管切开。众所周知，喉水肿、急性喉炎是全身麻醉气管内插管的绝对禁忌证[1]，所以，长期以来，在我们医院对于急性喉炎，喉梗阻患儿，需要行气管切开者，一般主张在局麻下进行，拒绝进行全身麻醉，同样拒绝进行非抢救性气管内插管。但是，在另一方面，我们也逐渐认识到，由于小儿气管细小、柔软，容易塌陷，颈段气管较短（仅有2～3cm），胸腺大，甲状腺、无名动脉、胸膜顶的位置较高等原因，小儿的气管切开手术中易损伤血管，造成致命的大出血；局麻时术中不配合，体位不易保持正确，增加手术难度和手术时间，容易出现术中窒息、寻找气管困难；切开气管时患儿咳嗽，极易伤及食道，造成气管食管瘘。患儿的剧烈咳嗽，也易造成皮下气肿和出血等等诸多的风险。有报道，局麻下行气管切开手术的并发症发生率为26.4%[2]。本组全麻插管后实施手术的患儿从麻醉诱导、气管插管到手术均顺利，无任何并发症出现。全麻下气管插管后能立即缓解呼吸困难，及时吸氧及清除气道分泌物。有效避免术中窒息，减少气胸和纵膈气肿等胸内并发症，进而提高小儿手术耐受性，同时有利于保持正确的体位，插入的气管导管好有助于寻找和确认气管，便于手术者寻找气管，缩短手术时间，将一个紧急手术变成常规手术，增加手术的安全性。便于手术操作，也避免了术中的喉痉挛及窒息等风险，同时也减小了患儿体力消耗及心理和精神创伤。

在麻醉方面，有人主张，对于急性喉炎全麻插管的患儿，术前给予阿托品0.01mg/kg[3]。我们遇到的所有患儿，由于缺氧等原因，术前均已经存在心动过速，而且所采用的异氟烷和七氟烷对气道刺激性小，并不引起呼吸道分泌物的增加，所以，我们没有使用阿托品或长托宁等抗胆碱类药物，而且，我们还观察到，此类患儿，在麻醉后和气管插管后，由于氧供的改善，心率均较麻醉前有所下降，但仍然高于正常范围，所以，我们认为此类患者术前不必给抗胆碱药。对于麻醉诱导，遵循必须保留自主呼吸的原则，同时要力求诱导平稳，避免呛咳、喉痉挛等呼吸道的不良事件的发生。我们一律采用吸入麻醉。有人主张吸入挥发性麻醉药时初始浓度不可过大，以防患儿不能接受，出现屏气、挣扎加重缺氧症状[3]，待患儿入睡后再加大吸入麻醉药的浓度。我们在麻醉诱导时，吸入麻醉药初始浓度相对较大，目的是减少麻醉诱导时间。几乎所有的患儿都无力挣扎，直至下颌松弛，行气管内插管。

对于插管后是否还需气管切开，现在认为，如果插入的导管过细，不能满足机械通气的需要，还需行气管切开；如果插入的导管能够满足机械通气的需要，则应机械通气，避免气管切开。

综上所述，急性喉炎、喉梗阻的患儿，全身麻醉下行气管插管术是相对安全可行的。

[1]刘俊杰,赵俊.现代麻醉学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1997: 544.

[2]吴柳青.小儿气管切开术并发症原因分析[J].山东大学耳鼻喉眼学报,2007,21(2):163-165.

[3]安刚.婴幼儿麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,2002:1073.

R767.11；R614

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：1671-8194（2013）02-0126-02