纠偏差，补短板筑牢医药卫生体制大厦

■胡浩民

建国以来，我国医药卫生事业发展取得了举世瞩目的成就，基本解决了世界第一人口大国的“看病就医”问题。现阶段，按照医改总体部署，我国正在抓紧构建以“四梁八柱”为框架、有中国特色的医药卫生体制“大厦”，为实现人人享有基本医疗卫生服务，提高全民健康水平提供制度保障。但是，笔者研究发现，我国现行医药卫生体制还有以下缺陷：一是在发展理念上出现了“偏离”；二是在制度设计上存在两大“偏差”；三是体制自身存在三个方面“短板”，必须尽快匡正、纠偏、补短，否则“大厦”将难以稳固。

“重医轻防”的发展理念亟需匡正

上世纪50至70年代，在“预防为主、防治结合”的方针指引下，公共卫生得到高度重视，尽管“缺医少药”，但疾病防治工作成绩突出，得到国际社会广泛认可。改革开放以来，受医疗卫生市场化等因素影响，我国卫生工作方向开始发生“偏离”，公共卫生领域逐渐不为人关注，“重医轻防”的理念逐步深入人心并愈演愈烈。但从实际绩效看，硬件条件的改善、医疗技术的提高不仅没有带来居民健康水平的改善，反而带来了医疗费用大幅增长、难以控制，新的卫生健康问题不断出现。1978-2010年32年我国人均卫生费用增长了123倍，年均增长16%，远高于GDP和财政收入增幅。尽管2003年“非典”后公共卫生机构建设得到加强，但实际运行效果却不理想，除重大疫情、传染病防控外，公共卫生机构在健康教育、预防保健、慢性病防控等方面发挥的作用十分有限。如果这一局面不能尽快改变，随着人口老龄化和环境因素造成的疾病谱变化，居民收入和医保基金的增长将永远赶不上医疗费用的增长。

“管办不分”、“以药养医”两大制度偏差必须纠正

第—，“管办不分”带来行政垄断，导致公立医院缺乏效率，民营医院难以成长。长期以来，我国公立医疗机构一直处于“管办不分”的状态，卫生部门代表政府既办医院又管医院，一定程度上成为了医院的利益代言人，从而导致对公立医院的监管“流于形式”，甚至为其提供行政庇护。“管办不分”带来了以下后果：一是公立医院效率不高。由于缺乏竞争和监管，公立医院主动改进服务、提高效率、控制费用的动力明显不足。二是民营医院发展困难。为维护公立医院的垄断地位，卫生部门往往会站在公立医院立场，阻碍民营医院的进入和发展，导致民营医院难以成长。

第二，“以药养医”带来医疗机构逐利，导致公立医院公益性弱化，群众看病负担难以减轻。“以药养医”是我国现行医药卫生体制下的一个“怪胎”，也是一颗“毒瘤”，其形成始于政府为了弥补投入不足而出台的药品加成政策，源于政府责任缺位，再加上我国医疗服务价格体系长期扭曲，医务人员技术劳务价值得不到体现，使得“以药养医”机制逐渐演变成了逐利机制，导致公立医院公益性弱化，药品和设备变成了赚钱的工具，大处方、过度医疗、过度检查等行为难以遏止，不仅加重患者负担、造成医患关系紧张；更严重的是带来医疗秩序混乱、医务人员行为失当、行业不正之风盛行。可以说，此“毒瘤”不除，我国卫生体制将永远是个不健康的体制。

人才、投入、医保三块“短板”急待补齐

第一，卫生人才不足，全科医生短缺导致“看病难”。据卫生部统计，1978-1988年，我国新增高等医学专科毕业生27万人，新增医生为64万人；到了1998-2010年，新增毕业生279万人，但新增医生却只有41.4万人，供求比为6.7:1。截止2011年底，我国拥有执业医师246.6万人，每千人口执业医师1.82人，全球排名仅第80位。全科医生（家庭医生）是居民健康的“守门人”，对改善居民健康水平和控制医疗总费用具有重要作用。目前这项制度已在50多个国家实施，全科医生占医生总数一般在30-60%，业务量占一半以上，而且收入普遍超过专科医生。而我国全科医生的培养和使用还刚刚起步，尚没有形成统一的制度。由于缺少全科医生这道“防线”，我国居民有病都往大医院挤，由此加剧了“看病难”。

第二，政府投入不足、医院负债经营导致“看病贵”。尽管近年来我国财政用于卫生方面的支出增长较快，但总量和占比仍然不高。2011年我国GDP总量超47万亿，财政总收入超10万亿元，但医疗卫生支出仅为6367亿元（而同期教育支出为 16116亿元），占 GDP的比重为1.35%，占财政收入的6.14%，占卫生总费用（24269亿元）的28.3%，不到教育支出的40%。而且，医疗卫生支出中还有很大一块是卫生部门的“三公”经费和医保支出，能够直接用于医疗卫生方面的支出则更少。政府投入不足迫使医疗机构一方面通过药品、检查搞创收，一方面大举负债，其后果必然增加患者负担，导致“看病贵”。

据世界卫生组织统计，公共筹资占卫生总费用的比重，中低收入国家平均为48%，中高收入国家平均为58%，我国则只有36%左右。2009年美国、法国、德国卫生支出占GDP比重分别为16.2%、11.7%和11.3%，我国为5%左右。

第三，医保竞争不足、效率低导致对医疗机构监管不力。我国用不到20年的时间实现了基本医保全覆盖，建起了世界最大的基本医疗保障网。但是，由于我国基本医保完全是政府主导，商业保险很难进入，因此无法形成竞争性的医疗保险体系。其结果是：一方面，广大居民不能“用脚投票”选择保险机构为其服务；另一方面，政府主导的医保管理经办机构由于专业化水平低和缺乏竞争，它既没有监督医疗机构的动力，也没有监督的专业能力。

筑牢我国医药卫生体制“大厦”的对策建议

一国的医药卫生体制一定程度上决定一国居民的健康水平，关系经济社会发展大局。当前我国经济社会正处于转型升级的关键时期，筑牢我国医药卫生体制“大厦”意义十分重大。笔者认为，现阶段，必须坚持“匡正发展理念”、“纠正制度偏差”、“补齐体制短板”相结合，稳固我国卫生体制“大厦”根基。

第一，牢固树立“健康管理”理念。基本思路是，以“维护健康、减少疾病、保障公平、控制费用”为目标，加快建立以居民健康评价、公共卫生、全科医生和医疗机构服务评价为核心内容的卫生绩效评价体系，促进卫生工作重点从“重医轻防”回归到“预防为主、防治结合”上来，把我国的卫生体制由“疾病管理”转到“健康管理”的轨道上来。

第二，坚决纠正两大制度“偏差”。首先要推进“管办分开”，打破垄断，促进各类医疗机构公平竞争。总的思路是，把政府“办医”职能从卫生部门分离出来，近期可将公立医院管理权移交给财政部门，未来条件成熟可成立专门的医院管理公司进行管理。让卫生部门成为真正的行业监管部门，实现由“办医院、管医院”向“管卫生行业、管医疗行为”的回归。通过“管办分开”，促进民营医疗机构健康发展，健全医疗服务体系。其次要破除“以药养医”机制，彻底消除医疗机构逐利动机，维护公立医院公益性。这其中有三项重点任务：一要建立稳定长效的补偿机制，保障公立医院正常运转；二要下决心打破价格管制，理顺医疗服务价格体系，提高医务人员技术劳务价值，调动医务人员积极性。三要加强监管，建立健全以公益性为核心、以群众满意度为评价标准的绩效考核体系和激励约束机制。

第三，加快补齐三大体制“短板”。一要加快建立全科医生制度。在加强卫生专业人才培养的同时，近期重点应加快全科医生的培养和使用，推行全科医生与居民建立契约服务关系，改革服务模式和执业方式，建立全科医生首诊制度，发挥好“守门人”作用，引导患者合理就医，减轻城市大医院压力。二要加大卫生投入力度。各级政府应比照教育支出标准，大幅度提高医疗卫生支出比重，重点保障基本公共卫生服务、全科医生培养、医务人员待遇、基本医疗保障和卫生信息化建设等方面。同时，鼓励引导民间资本投资建设特色专科医院和大型综合医院。三要加快建立竞争性医保体系。去年我国开始引入商业保险机构承办大病保险。今后，可以进一步开拓思路，发挥市场机制作用，积极探索商业保险机构承办基本医保业务，利用商业保险机构专业化优势，通过有序竞争，提高医保基金的运行效率和服务质量，充分发挥“医保”对“医疗”的监督调控作用。

笔者相信，只有牢固树立健康管理的理念，我国医药卫生体制“大厦”才不会偏离方向；只有坚决纠正管办不分、以药养医两大制度偏差，“大厦”才不会倾斜；只有尽快补齐人才、投入、医保三块“短板”，“大厦”才能够稳固。■