三级医院-社区糖尿病管理模式的应用效果观察*

任 丽，苏建彬，王雪琴，金 艳，陈金锋，吴 刚，徐 峰，高 丹，王晓华

（南通大学第二附属医院内分泌科，江苏226001）

随着我国经济的快速增长和生活方式的改变，糖尿病患病率也急剧上升，2型糖尿病的患病率在我国较发达地区已达到9.7%[1]。本疾病使患者生活质量降低、寿命缩短、病死率增高、严重影响人们健康，也给患者家庭和社会带来较重的经济负担[2]。有效控制糖尿病并发症的发生、发展，对于提高患者生存质量和减轻国民经济负担具有重大意义。对糖尿病进行积极有效的管理，已成为我国预防与临床等多学科共同关注和研究的问题。在卫生部大力推广社区医疗的今天，社区作为糖尿病患者的集中地，社区服务中心担当着糖尿病管理的重要角色。然而在现有条件下，仅仅依靠社区服务中心管理糖尿病为时过早，探索三级医院-社区糖尿病管理模式势在必行。我院作为三级甲等医院，有专门的糖尿病管理队伍，于2009年起协助南通市学田中心社区卫生服务中心建立糖尿病数据库，与社区共同进行糖尿病的管理，取得了一定的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2型糖尿病患者420例，随机分为观察组202例，男98例，女104例，年龄32～76岁，平均59±5岁；对照组218例，男102例，女116例，年龄28～79岁，平均57±7岁；两组年龄比较差异无统计学意义(P＞0.05)。资料来源：利用居民电子健康档案，建立南通市学田社区糖尿病患者电子信息数据库获得。本研究所有患者均知情同意，糖尿病均符合1999年WHO诊断标准。

1.2 方法 （1）测量指标：患者入组前测量收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、体重指数(BMI)，总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG)、空腹胰岛素(FIns)、餐后2h血糖(2hPG)等。并计算胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)，HOMA-IR=(FPG×FIns)/22.5[3]。HbA1c 用柱层析法检测，胰岛素采用发光法检测，血糖采用葡萄糖氧化酶法检测，血脂经日立7600全自动生化测定仪测量。糖尿病教育管理3个月后再次复查上述指标。（2）糖尿病管理：观察组采取三级医院糖尿病专科医师先对糖尿病患者进行相关知识教育，然后由社区医师继续管理。具体方案有：①集中授课：每周由糖尿病专科护士组织患者集中授课1次，形式除了传统的讲授外，更有诸如知识竞答、健康抢手棋等多样化形式。个别指导：对有特殊疑问患者则采取单独指导反复讲解；门诊随访建立糖尿病患者电子信息数据库，系统收集门诊糖尿病患者相关指标参数，指导患者按时复诊，并动态更新患者健康资料。电话回访：每周由专科护士电话联系患者，了解院外期间各项指标控制情况。②饮食控制及运动指导：根据个体生活方式及健康状况制订各自的饮食及运动量。(3)合理用药：专科医师根据患者血糖水平、病程、并发症等情况定期为患者制定适当药物治疗方案。(4)血糖监测：定时监测餐前、餐后血糖，每2周要求患者来糖尿病门诊随访1次。观察组平时由社区医师进行管理，记录患者治疗方案变化及疗效，并录入患者糖尿病电子信息数据库。对照组患者由社区全科医师进行一般的糖尿病管理。

1.3 统计学处理 采用SPSS11.5软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（x¯±s）表示，非正态分布者经对数转换成正态分布数据后再进行统计分析，组间差异性比较采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

治疗前 BMI、SBP、DBP、TC、TG、HDL-C、LDLC、HbA1c、HOMA-IR、FPG、2hPG 观察组和对照组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。对照组治疗后SBP、DBP、TC、TG、HbA1c、FPG、2hPG 较治疗前改善(P＜0.05)；观察组治疗后 BMI、SBP、DBP、TC、TG、HOMAIR、HbA1c、FPG、2hPG 较治疗前改善(P＜0.05)。观察组治疗后 SBP、DBP、TC、HDL-C、LDL-C、HOMA-IR与对照组治疗后比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；而观察组治疗后 BMI、TG、HbA1c、FPG、2hPG 均较对照组治疗后改善明显(P＜0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后临床指标比较（x¯±s）

3 讨 论

控制血糖是治疗糖尿病的关键[4]。糖尿病管理和干预可使患者正确掌握饮食治疗，配合药物治疗，达到理想控制血糖、减少药物用量及医疗费用、减少并发症发生和发展，提高患者生活质量的目的[5]。

国内外经验表明依托社区开展防治工作，是预防和控制慢性疾病的最有效选择[6]。目前社区糖尿病防治工作中，存在着糖尿病管理手段落后，社区层面医疗和预防保健工作脱节，社区缺乏医疗和公共卫生相结合的复合型人才，人才队伍总体素质有待提高等问题[7]，且目前成熟可运行的社区组织机构与防治模式尚较少。

本组研究中观察组治疗后 HbA1c（6.7±0.6）%，明显低于对照组治疗后HbA1c（7.5±0.8）%。糖尿病前瞻性研究表明，糖尿病患者HbA1c每降低1.0%，可使糖尿病相关的晚期并发症和病死率减少21.0%，使任何原因导致的病死率和心肌梗死发生率减少14.0%，使外周血管疾病导致的截肢率降低43.0%，使微血管病变发生率降低37.0%[8]。由此可见，对糖尿病患者进行社区强化管理与治疗是非常有效的一种管理模式。

本研究基于居民健康电子档案，建立社区糖尿病患者数据库。在信息化条件下，利用三级综合医院的医疗力量，依托社区卫生服务中心，对社区糖尿病患者进行了全方位管理。采取集中宣教、一对一个别指导、专家定期坐诊、电话网络咨询等措施。不仅提供了饮食、运动、心理指导，更普及了患者对药物使用、血糖监测等方面的知识。短短3个月糖尿病患者社区综合管理的各种代谢及炎症指标明显改善，以及糖化血红蛋白的达标率大幅度提高，使我们对社区糖尿病患者的管理模式有了初步认识。

首先，建立社区糖尿病防治机构。这是一个由政府领导，三级医院指导及社区卫生服务中心参与的全方位的糖尿病管理队伍。政府机构及街道办事处承担组织和协调工作，配合落实糖尿病防治工作的实施。由三级医院承担社区糖尿病防治工作中技术指导,社区卫生服务中心承担实施社区居民糖尿病防治的具体工作与任务。

其二，建立社区糖尿病患者数据库。这是基于居民健康电子档案信息化的糖尿病患者管理模式。只有在信息化条件下，才能实施三级医院及社区卫生服务中心共同对糖尿病患者的管理，实行对患者的教育、相互转诊及技术的培训等。

其三，加强社区医师的糖尿病知识的培训。本研究表明单纯依靠社区医务工作者的力量，无法改善糖尿病患者的各项代谢及炎症指标，更不能提高糖尿病患者的血糖达标率。派遣三级医院专科医生坐诊社区卫生服务中心，直接参与及指导糖尿病患者及社区医师的糖尿病知识的培训，是一个明智之举。以前社区糖尿病患者就诊医师不固定，医患关系不密切，患者依从性、自我管理比较差。而本研究中，实行三级医院糖尿病专科医师直接坐诊社区，与患者互留联系电话，加强随访，确保医师与患者的随时沟通，医师针对患者的情况随时进行教育和指导。这是社区强化管理与治疗的患者疗效优于常规治疗患者的重要原因。

总之，基于居民健康电子档案的信息化条件下的三级医院—社区卫生服务中心一体化的社区糖尿病患者的管理模式值得更多的探索。

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