青年人结直肠癌的临床病理特征及预后因素分析

张东臣，俞 林

(1天津中医药大学，天津300193;2天津市人民医院)

结直肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一，其发病率随年龄增长而逐渐增高。因此，结直肠癌患者多见于中老年人。但近年研究发现，老年人结直肠癌的发病率平稳、甚至有下降趋势，但在青年人却表现为上升的趋势。由于青年人结直肠癌发病隐匿，不易被临床医生重视，误诊较多且发展迅速，就诊时多已是中晚期，且青年人结直肠癌一般分化较差、转移扩散迅速。因此，青年结直肠癌患者预后生存不容乐观。2004年1月～2010年12月，本研究回顾性分析了144例青年结直肠癌患者的临床特征及相关预后因素，旨在提高青年人结直肠癌的诊治和临床医生对其重视程度。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 同期天津市人民医院肛肠外科收治结直肠癌患者4 504例，均经病理证实，术前未行新辅助治疗。其中青年(≤40岁)患者174例，占3.9%。选取病理资料保存完整的青年患者144例(青年组)，随机抽取同期老年结直肠癌(≥65岁)患者142例(老年组)。其中，青年组男76例、女68例，年龄13～40岁、平均34.76岁(其中≤20岁3例、20～30岁21例、30～40岁120例)，病程:6个月以内120例、6个月～＜1年17例、1～＜2年4例、2～3年2例、5年以上1例，就诊症状:间断便血42例、大便带血 21例、腹痛 16例、脓血便12例、便频10例、黏液血便8例、其他35例;老年组男79例、女63例，年龄65～93岁、平均73.29岁(其中65～75岁101例、75～85岁37例、≥85岁4例)，病程:6个月以内119例、6个月 ～＜1年17例、1～＜2年3例、2～＜3年3例，就诊症状:间断便血41例、大便带血19例、腹痛17例、脓血便10例、便频13例、黏液血便7例、其他35例。两组性别、病程、就诊症状具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 临床病理资料收集 所有患者行手术治疗，术后病理资料保存完整，均采用电话随访。查阅相关病历和随访资料，并对两组性别、年龄、病程、临床表现、误诊情况、好发部位及手术方式、临床分期、组织学类型进行统计分析。

1.2.2 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件，计数资料比较采用 χ2检验，生存分析采用 Kpalanmeire法、生存率比较采用Logrank法，预后影响因素采用Cox多因素回归分析。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组结直肠肿瘤临床特征比较 青年组误诊7例，占4.9%。主要误诊为痔疮3例，阑尾炎2例。老年组误诊为9例，占6.3%。主要误诊为痔疮5例。两组临床特征见表1。

2.2 两组1、3、5年生存率比较 青年组1年生存率为96%(138/144)、3年生存率为74%(107/144)、累计5年生存率为67%(96/144)，老年组1年生存率为87%(124/142)、3年生存率为65%(92/142)、累计5年生存率为55%(78/142)。两组1、3、5年生存率比较差异均无统计学意义(P均＞0.05)。

表1 两组临床特征比较［例(%)］

2.3 两组预后影响因素分析 将年龄、性别、病程、就诊症状、肿瘤部位、术式、Duke's分期、大体类型、组织学类型和分化程度等因素引入Cox回归模型分析，结果显示，Duke's分期和年龄是影响预后的重要的独立因素(P均＜0.05)。见表2。

表2 影响结直肠癌患者预后的多因素Cox回归分析

3 讨论

3.1 青年人结直肠癌的流行病学特征 青年人结直肠癌的发病年龄在国内外还没有统一的标准，国外倾向于采用≤40岁，国内有≤40岁、≤35岁甚至≤30岁的标准，本研究采用≤40岁为青年人结直肠癌划分标准。Eisenberg等［1］研究发现，在欧美国家结直肠癌发病的高峰年龄为53.5～66.3岁、中位年龄为62岁，其中青年结直肠癌的发病率为2.0% ～6.0%;而我国结直肠癌发病高峰年龄较国外提前12～18岁，其中青年结直肠癌的发病率为17.6%［2］，远高于欧美国家。本研究中，青年人结直肠癌的发病率为3.9%，低于国内文献［2］报道。杨磊等［3］研究发现，结直肠癌的发病率男性高于女性，而青年结直肠癌的发病率男女性别比例差别不大，本研究结果与其一致。

3.2 青年人结直肠癌的临床病理特征 ①早期诊断率低、误诊率高:青年人结直肠癌的主要症状为血便，其次为腹痛、腹胀和排便习惯改变。本研究青年结直肠癌患者的主要症状为间断便血，其次为大便带血。这说明青年人结直肠癌的临床症状缺乏特异性且症状隐匿，易与其他消化系统疾病混淆，加之青年人疾病耐受力较强和医务人员对本病的警惕性不高、认识不足等，易出现误诊和漏诊［4］。②原发肿瘤位置低:Minardia等［5］研究发现，原发肿瘤在结肠和直肠的发病率相同。本研究显示，青年人结直肠肿瘤常见发病部位依次为直肠下段和直肠中段，提示在临床实践中应重视指诊，减少漏诊率和误诊率，从而提高青年结直肠癌患者的生存率。③Duke's分期差:本研究中，91.7%的青年结直肠癌患者确诊时已为Duke's B、C、D期，早期发现者仅占8.3%，表明青年人结肠癌确诊时多是中晚期，早期确诊率较低。本研究Cox多因素回归分析也表明，Duke's分期是影响结直肠癌患者预后的重要独立因素，这提示我们应提高其早期诊断率。O'Connell等［6］研究发现，青年人结直肠癌更具有侵袭性，表现为晚期和病理结果较差，本研究结果与其相同。④恶性程度高:青年人结直肠癌的分化程度以低、低中分化为最多，尤其是低分化者较老年组明显增高。组织学类型以腺癌、黏液腺癌最多见，且青年组类型较差的腺癌、黏液腺癌+印戒细胞癌、印戒细胞癌和老年组比较均有明显差异。这表明青年人结直肠癌的组织学类型及分化较差，易于向周围组织浸润和转移，预后较差。Cusack等［7］研究发现，65.6%的青年结直肠癌患者在第一次检查时即发现有区域淋巴结或远处转移，或者两者都有。与40岁以上的患者相比，青年结直肠癌患者的肿瘤生物学特性中组织病理指标显示更具有侵袭性。41%的患者组织分化较差。11.1%的表现为印戒细胞癌，69%的青年结直肠癌患者有肿瘤浸润的边缘。在青年Ⅱ期患者中，血管侵犯显示预后较差。印戒细胞癌、边缘有肿瘤浸润和腺癌组织这三种生物学指标在肿瘤侵袭和转移发生时明显增加，这也说明青年结直肠癌患者肿瘤恶性程度较高。

3.3 青年人结直肠癌的治疗及预后 目前，青年人结直肠癌最有效的治疗方法为根治性手术。本研究发现，青年组常用的手术方式为麦尔术，其次为低位前切除术，但手术方式的选择与疾病诊断时的肿瘤位置、侵犯、转移及分化、病理类型直接相关。哈特曼术式在老年组明显多于青年组，这与老年组体质差不能耐受激进的手术方式相关。一般来说，肿瘤的分期决定患者生存率。Leff等［8］研究发现，青年结直肠癌患者5、10年的生存率分别为58%和46%，且Keswani等［9］发现青年结肠癌患者更易演变为进展期，并有家族遗传倾向。本研究显示，青年组5年生存率仅为67%。

综上所述，临床医生应提高对青年结直肠癌患者的警惕性，加深对青年大肠癌的认识和理解。对有肛门病的青年患者进行常规指诊，必要时行内窥镜、X线检查和大便潜血试验;临床上对可疑病例行全结肠检查，以减少误诊和漏诊。

［1］Eisenberg B，Decosse JJ，Harford F，et al.Carcinoma of the colon and rectum:the natural history reviewed in 1704 patients［J］.Cancer，1982，49(6):1131-1134.

［2］梁寒，郝希山，王晓娜，等.40岁以下青年人直肠癌患者的预后因素分析［J］.中华胃肠外科杂志，2004，7(1):38-41.

［3］杨磊，丁彦青.青年大肠癌264例临床病理分析［J］.中国肿瘤临床，2004，31(2):109-110.

［4］杨治，张光军，陈建钢，等.青年人结直肠癌的特点与预后［J］.结直肠肛门外科，2003，14(4):247-249.

［5］Minardi AJJr，Sittig KM，Zibari GB，et al.Colorectal cancer in the young patient［J］.Am Surg，1998，64(9):849-853.

［6］O'Connell JB，Maggard MA.Colorectal cancer in the young［J］.Am JSurg，2004，187(3):343-348.

［7］Cusack JC，Giacco GG，Cleary K，et al.Survival factors in 186 patients younger than 40 years old with colorectal adenocarcinoma［J］.J Am Coll Surg，1996，183(2):105-112.

［8］Leff DR，Chen A，Roberts D，et al.Colorectal cancer in the young patient［J］.Am Surg，2007，73(1):42-47.

［9］Keswani SG，Boyle MJ，Maxwell JP4th，et al.Colorectal cancer in patients younger than 40 years of age［J］.Am Surg，2002，68(10):871-876.