支气管动脉灌注化疗同步三维适形放疗治疗局部晚期非小细胞肺癌的临床研究

兰琼玉，蔡 婧，刘建辉，刘安文

（南昌大学第二附属医院肿瘤科，南昌 330006）

肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，非小细胞肺癌占肺癌总数的80%，确诊时不可手术的局部晚期非小细胞肺癌占30%～40%［1］578，其临床疗效不佳，放化疗是其主要治疗手段。为探求最佳的同步放化疗模式，南昌大学第二附属医院肿瘤科于2009年1月至2012年12月对不能手术的局部晚期ⅢA、ⅢB期非小细胞肺癌患者，进行支气管动脉灌注化疗同步三维适形放疗和全身静脉化疗同步三维适形放疗的对照临床研究，探讨支气管动脉灌注化疗和全身静脉化疗同步三维适形放疗治疗局部晚期非小细胞肺癌患者的临床疗效和毒副反应。

1 资料与方法

1.1 入组标准

年龄18～65岁；经组织学或细胞学证实的初次治疗的非小细胞肺癌；2002年国际抗癌联盟（UICC）分期为IIIA-IIIB期［2］；卡氏评分［1］1349（KPS）≥70；血象及心、肝、肾功能正常。

1.2 病例资料

选择2009年9月至2012年6月，在本院住院治疗的局部晚期非细胞癌患者18例，按随机数字表法分为2组。研究组8例，男6例，女2例，年龄41～63岁，中位年龄53岁；鳞癌3例，腺癌5例；所有患者都完成一次支气管动脉灌注化疗。对照组10例，男7例，女3例，年龄39～62岁，中位年龄51岁；鳞癌5例，腺癌5例；完成同步化疗次数3～5次。2组所有患者都完成放疗。

1.3 治疗方法

放疗：1）患者仰卧位，真空垫固定放射治疗体位。2）定位CT增强扫描：CT扫描范围自胸廓入口至肋膈角水平，扫描层厚0.5 cm。3）三维适形计划设计采用三维适形计划设计系统，将放射治疗计划设计CT所得图像输入放射治疗计划系统。靶区定义按照国际辐射单位和测定委员会（ICRU）62号文件规定标准定义，大体肿瘤体积（GTV）包括原发灶和转移淋巴结（CT扫描淋巴结短径≥1 cm）；临床靶区体积（CTV）范围包括原发灶、同侧肺门和纵隔淋巴引流区，边界为CT肺窗显示大体肿瘤体积（GTV）外放：鳞癌外放0.6 cm，腺癌外放0.8 cm；PTV由CTV外放1～1.5 cm。勾画体表轮廓和重要脏器，采用3野适形治疗。通过剂量体积直方图（DVH）进行治疗计划优化，95%的等剂量曲线覆盖PTV，肺V20＜30 %，V30＜20 %。4）通过三维适形治疗计划系统计算结果，在模拟机下定出摆位参考点，并验证各照射野的正确性，通过多叶光栅技术实施适形放射治疗。计划照射剂量62～68 Gy，2 Gy·次-1，1次·d-1，5 d·周-1。

同步化疗：1）研究组：放疗前一天行支气管动脉灌注化疗，采用改良Seldinger技术经一侧股动脉穿刺插管，将5-6 F普通造影导管选择至支气管动脉行DSA血管造影，观察肿瘤供血情况及支气管动脉走行，经造影导管将超滑导丝插入肿瘤供血动脉，沿导丝超选择性插入3.0F留置导管或4 F-C2/Yashiro超滑导丝，调整留置导管位置，保持前向动脉血流。灌注紫杉醇135 mg·m-2，卡铂AUC=4 mg。2）对照组：于放疗开始每周静脉输注紫杉醇（深圳万乐药业有限公司，批号：1130104）45 mg·m-2；卡铂（齐鲁制药有限公司，批号：3010022ER）AUC=2 mg，共4～6周。

1.4 观察指标

1.4.1 疗效观察

1）近期疗效：按照实体瘤RECIST1.1［3］标准评价近期疗效：完全缓解（CR），部分缓解（PR），稳定（SD）,进展（PD），有效率为CR+PR。2）远期疗效：观察1、2年生存率。

1.4.2 毒副反应

按照CTC 3.0毒副反应评价标准评价。治疗期间每周观察患者症状体征变化，每周复查血常规，每月复查肝肾功能，疗中及疗后各复查1次胸片。观察指标包括肝肾功能、骨髓功能、消化系统副反应（恶心呕吐、腹泻）、急性放射性肺炎、急性放射性食管炎。

1.5 统计学方法

运用SPSS 12.0统计软件，近期客观疗效、临床有效率、1年及2年生存率和毒副反应采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访情况

至2012年12月随访时间5～30个月，随访率为100%。

2.2 近期疗效

放疗结束后3个月复查胸部增强CT，检测肿瘤最大径，按照实体瘤RECIST标准评价近期疗效，2组有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2组患者治疗3个月后疗效的比较 例

2.3 生存率

研究组1、2年生存率为75%、50%；对照组1、2年生存率为70%、40%，2组比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。

2.4 毒副反应评价

2组主要毒副反应均为白细胞及中性粒细胞减少、恶心呕吐、放射性食管炎、放射性肺炎。其中研究组白细胞及中性粒细胞减少（1级1例、2级4例、3级1例）、恶心呕吐（1级2例、2级2例）、放射性食管炎（1级4例、2级2例）、放射性肺炎（1级3例）。对照组白细胞及中性粒细胞减少（1级4例、2级2例、3级2例）、恶心呕吐（1级3例、2级3例）、放射性食管炎（1级4例、2级3例）、放射性肺炎（1级4例）。2组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

不可手术的局部晚期非小细胞肺癌临床疗效不佳，其中ⅢA期患者的5年生存率为15%～23%，ⅢB期仅为6%～7%［4］。2003年ASCO已达成共识：同步放化疗是局部晚期不可手术非小细胞肺癌的标准治疗。美国RTOG9410试验［5］结果显示：同步放化疗比序贯化放疗有更好的生存率，CRCT患者的4年总生存率为21%，明显高于序贯组的12%（P＜0.02），同时3～4级非血液毒性更高。Zatloukal等［6］也对102例ⅢA、B期患者进行了同步和序贯放化疗的临床试验，表明同步组的中位生存期和疾病进展时间更长，但毒副反应增加。虽然越来越多的研究显示，同步放化疗可增强局部控制率、提高患者生存率，但局部复发及远处转移仍是治疗失败的主要原因［7］，同时，全身静脉化疗同步放疗也导致毒副作用的增加。

支气管动脉灌注化疗在临床上已广泛使用，疗效也已得到肯定。王宗林等［8］的研究显示，用紫杉醇加铂类等抗癌药物经支气管动脉灌注治疗一组NSCLC，其总有效率达76.2%。张一平等［9］在对比支气管动脉灌注化疗联合三维适形放疗和静脉化疗联合普通放疗的疗效时得出结论，支气管动脉灌注化疗联合三维适形放疗治疗中央型非小细胞肺癌可明显提高近期有效率、临床收益率和患者的1、2年生存率。

本研究比较紫杉醇+卡铂方案支气管动脉灌注化疗和全身静脉化疗同步三维适形放疗，治疗不可手术的局部晚期非小细胞肺癌的疗效和毒副反应，结果显示：支气管动脉灌注组有效率75%，略高于全身静脉化疗组的有效率70%，但二者比较差异无统计学意义；2组的1、2年生存率比较也无差异。分析原因一是可能和样本量较小有关。第二是由于支气管动脉灌注化疗属侵入性治疗，研究组所有患者均只接受一次化疗，而对照组大多数患者都接受了4次以上的同步化疗。2组毒副反应相似，支气管动脉灌注化疗联合三维适形放疗治疗局部晚期的毒副反应可耐受。

目前，局部晚期非小细胞肺癌的治疗疗效仍不佳，需要多学科的综合治疗以提高疗效、延长患者生存。支气管动脉灌注化疗同步放疗是可选择的治疗模式之一，但仍需要进一步研究、扩大样本量对比全身静脉化疗同步放疗的疗效及不良反应，亦需要继续探索最佳的同步化疗方案，以期进一步改善非小细胞肺癌的疗效。

［1］殷蔚伯，余子豪，徐国镇，等.肿瘤放射治疗学［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2008.

［2］孙燕，石远凯.临床肿瘤内科手册［M］.北京:人民卫生出版社，2010:399-401.

［3］Eisenhauer E A,Therasse P,Bogaerts J,et al.New response evaluation criteria in solid tumours:revised RECIST guideline（version 1.1）［J］.Eur J Cancer,2009,45（2）:228-247.

［4］Okamoto H,Watanabe K.Medical Treatment for stangeⅢNon-small cell lung cancer（NSCLC）［J］.Gan To Kagaku Ryoho,2007,34（6）:841-848.

［5］Curran W J,Scott C B,Langer C J,et al.Long-term benefit is observed in a phaseⅢcomparison of sequential vs concurrent chemo-radiation for patients with unresected stageⅢNSCLC:RTOG9410［J］.Proc Am Soc Clin Oncol,2003,22:A-2499.

［6］Zatloukal P,Petruzelka L,Zemanova M,et al.Concurrent versus sequential chemoradiotherapy with cisplatin and vinorelbine in locally advanced non-small cell lung cancer:a randomized study［J］.Lung Cancer，2004,46（1）:87-98.

［7］Stinchxombe T E,Fried D,Morris D E,et al.Combined modality therapy for stageⅢnon-small cell lung cancer［J］.Oncologist,2006,11（7）:809-823.

［8］王宗林，周楠，谢晓阳，等.42例非小细胞肺癌支气管动脉灌注化疗分析［J］.中国肿瘤，2007，16（3）：199-200.

［9］张一平，赵景志，黄汉奎，等.支气管动脉灌注化疗联合三维适形调强放疗治疗中央型非小细胞肺癌的临床研究［J］.临床肺科杂志，2012，17（4）：679-681.