回肠双造口在结肠扭转手术中的应用

王晓龙，马克强（青海大学附属医院胃肠外科，青海 西宁 810001）

回肠双造口在结肠扭转手术中的应用

王晓龙，马克强
（青海大学附属医院胃肠外科，青海 西宁 810001）

目的介绍回肠双造口在结肠扭转手术中的应用，并比较此法与其他方法的不同。方法将我院胃肠外科2005年-2012年收治的结肠扭转患者39例分为2组，其中一组行一期吻合手术，另一组行一期吻合后加做回肠保护性双造口手术，比较两组在手术时间、切口感染，术后腹腔出血、术后吻合口漏、总住院时间发生率和死亡率之间的不同。结果两组在术后腹腔出血、死亡率和术后切口感染方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），而加做回肠造口后吻合口漏明显下降，但手术时间和总住院时间明显延长。结论在结肠扭转时切除扩张扭转的部分结肠并一期吻合后加做回肠造口虽然耗费时间，但手术更安全。

回肠双造口；结肠扭转

结肠扭转是引起肠梗阻的少见原因，但在结肠梗阻中仅次于肿瘤和结肠憩室，是引起结肠梗阻的第三大原因[1]，其中乙状结肠扭转占大部分。由于结肠扭转后可引起肠壁坏死穿孔，因此往往需要急诊手术，但急诊结肠手术由于没有进行术前肠道准备，一期吻合后发生吻合口的风险明显增加，而行结肠造瘘，则发生造口脱垂、回缩、坏死和造口旁疝的机会也明显增多，因此我院自2008年在急诊结肠手术时采用了结肠一期吻合加做回肠末端双造口的方法，与原一期吻合比较，术后吻合口漏发生率和死亡率明显降低，取得了良好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2005年-2012年我院胃肠外科收治的39例结肠扭转患者为研究对象，男性32例，女性7例，年龄36～62岁，平均年龄47.3岁；其中乙状结肠扭转共32例（82.1%），横结肠扭转5例（12.8%），盲肠扭转1例（2.6%），结肠脾曲1例（2.6%）；肠坏死5例，其中2005年～2008年的18例患者为A组，均行结肠部分切除后一期吻合术，而2008年-2012年的23例患者为B组，均行结肠部分切除后一期吻合，并回肠末端双造口术。见表1。

表1 两组病例组成（例）

1.2 疾病诊断

所有患者的诊断均依靠临床表现和辅助检查，临床表现主要有腹胀，腹痛及停止排气排便，诊断主要是依据影像学检查，其中腹部立位片诊断率为66%；造影拍片诊断率为90%，再结合病史查体可诊断。

1.3 治疗方法

所有患者一经诊断均行急诊剖腹探查术，术前补充水电解质，并静脉注射3代头孢类抗生素。A组患者行剖腹探查后，均切除扭转扩张的结肠，术中快速肠道准备，以甲硝唑及碘伏消毒剂灌洗结肠，并行结肠端端一期吻合，吻合方法为可吸收线连续单层浆肌层缝合，术后扩肛每日3次持续5 d，术后第2天进流食；B组患者除上述步骤外，加做回肠双造口，在右下腹麦氏点皮肤行圆形切口，直径约2～3 cm，切去皮下脂肪，十字打开腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌及腹横肌，十字打开腹膜，将距离回盲部20 cm回肠提出切口，近端在上远端在下，确认切口可容肠内容物顺利通过，先关闭剖腹探查切口，再沿预留造口之回肠对系膜缘纵行切开2～3 cm，缝合皮肤与回肠全层，并粘贴造口袋。术后第2天开始进流食，术后8～12周自原造口切口行回肠还纳术，而且在二期还纳时，回肠造口的吻合在腹腔外即可完成。

1.4 统计学分析

采用SPSS 16.0统计学软件进行统计分析。计量资料以“±s”表示，两组患者手术时间，住院时间的比较用t检验，其余手术后切口感染率、死亡率、术后出血率及术后吻合口漏发生率均用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组在死亡率、术后切口感染、术后出血比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组手术时间、住院天数、发生术后吻合口漏比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结果见表2。

表2 两组手术、住院时间、切口感染、术后出血、死亡率及术后吻合口漏比较 [例（%）；±s]

表2 两组手术、住院时间、切口感染、术后出血、死亡率及术后吻合口漏比较 [例（%）；±s]

?

3 讨论

肠扭转从其病因分类，有2种类型，一为原发性，原因不详，无解剖异常，可能为饱餐后体位突然改变，肠管因有重量下垂而不能随之同步旋转所致；二为继发性，是由于先天性或后天性获得的解剖改变，出现一固定点形成肠袢扭，常有下列3个因素同时存在：（1）解剖因素：如手术后粘连，乙状结肠及其系膜冗长等；（2）物理因素：肠袢本身需要有一定重量，如饱餐后；（3）动力因素：如体位突然改变。治疗有非手术和手术两种，非手术主要是内镜下复位，虽然成功率较高约80%，但复发率高达35%～60%，而且仍需进一步手术治疗。手术治疗主要是乙状结肠固定术，结肠切除吻合术及腹腔镜手术，而且主要是行结肠造口的二期手术，但存在术后进食迟、大便干燥排除困难及造口脱出等问题，Zingg U在一篇meta分析中指出回肠造口总的并发症发生率要低于结肠造口术[2]。因此近年来越来越多的医师选择一期吻合结肠的手术方法，但吻合口漏是术后的主要并发症，尤其在急诊行一期吻合时其术后吻合口漏发生率达28%，为减少术后并发症在行一期结肠吻合术时必须加做回肠造口术，也有学者提出行一期吻合后加做改良的小切口结肠造口术可明显降低术后吻合口漏发生率[3]，并且急诊手术行一期吻合后死亡率高达31%，而加做造口术后可使死亡率降至5%，差异有统计学意义（P＜0.05）[4]。

在我们的课题中，应用一期吻合后加做回肠双造口可明显降低吻合口漏的发生率，我们这组患者死亡率的比较差异无统计学意义（P＞0.05），这可能是由于病例数不够造成与文献有不同的结果，而且吻合口漏大多发生在有肠壁坏死的患者，吻合口漏患者的死亡率也明显增高，有活力的肠管行一期吻合后死亡率为1%～9%，而肠管坏死死亡率增高至25%[5]，因此降低吻合口漏发生率后也可降低死亡率。总的来说，在结肠扭转手术时行一期吻合并加做回肠双造口是一种安全可靠的方法。

[1] Grossmann EM,Longo WE,Stratton MD,et al.Sigmoid volvulus in Department of Veterans Affairs Medical Centers[J].Dis Colon Rectum,2000,43(10):414-418.

[2] Zingg U,Pasternak I.Colorectal Dis[J].2008,Oct 1.

[3] sacid Coban,Mehmet Yilmaz.Resection and primary anastomosis with or without modified blow hole colostomy for sigmoid volvulus[J].World Journal of Gastroenterology,2008,14(36):5 590-5 594.

[4] C T toure.Result of emergency colectomy in the management of the colon volvulus in Darkar hospital[J].Annales de chirurgie,2003,128(2):98-101.

[5] The mortality rate ranges from 1% to 9% for viable colon[15,19],and 25% for gangrenous volvulus[15]De U.Sigmoid volvulus in rural Bengal[J].Trop Doct,2002,32(5):80-82.

（本文编辑 马宏宇）

The application of double ileostomy in operations of colonic volvulus

WANG Xiao-long,MA Ke-qiang
(Qing hai University Affiliated Hospital,Xining,Qinghai 810001,China)

ObjectiveTo introduce the clinical application of double ileostomy in operations of colonic volvulus.Methods39 colonic volvulus patients were divided into 2 groups from 2005 to 2009 in our hospital, primary colocolic anastomosis was performed in group A; primary colocolic anastomosis with double ileostomy was performed in group B. Operation time, wounds infection, postoperative abdominal haemorrhage, postoperative stomal leak, total hospitalization time and mortality were compared.Resultsthere are not different in wounds infection and postoperative abdominal haemorrhage, but the rate of stomal leak and mortality was sigmificant higher in group A, but it took more time in group B.ConclusionThe primary colocolic anastomosis with double ileostomy in operations of colonic volvulus is more safer though it took more time.

Double ileostomy;Colonic volvulus

R656.9

B

doi:10.3969/j.issn.1674-070X.2013.08.023.055.02

2012-09-20

王晓龙（1978-），男， 浙江人，硕士研究生，主治医师，研究方向 胃肠肿瘤。