中心静脉导管治疗结核性胸腔积液的疗效观察及护理

2013-05-23杨继芳黄振梅李网娣

实用临床医药杂志 2013年4期

杨继芳,黄振梅,李网娣

(江苏省扬州市第三人民医院肺结核科,江苏扬州,225125)

结核性胸膜炎是结核科常见病,是胸膜被结核杆菌感染产生高度变态反应的胸膜炎症,临床表现多为胸腔积液,约占渗出性胸腔积液的54.8%[1]。在治疗方面,除了正规抗结核治疗外,积极引流也极为重要。以往多反复穿刺、间断抽放胸水,患者痛苦多,感染概率高,且胸腔穿刺抽液过程亦可出现胸膜反应、复张后肺水肿、气胸等问题,更加浪费医疗资源,有些患者更因全身情况较差,不能耐受长时间抽液,胸腔积液不能尽早、尽快抽出,从而形成胸膜肥厚、粘连、包裹甚至脓胸等并发症[2]。近年来,本科开始采用胸腔内留置中心静脉导管对中、大量胸腔积液患者予以引流治疗,取得良好的效果,现将其疗效观察及护理方法报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2009年1月—2011年8月本科共收治结核性胸腔积液患者60例,术前均经B超及X线检查确诊为中等量至大量胸腔积液。其中男32例,女28例 ,年龄18～78岁,将患者随机分成治疗组和对照组。2组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

治疗组行胸腔闭式引流术:经B超定位,多以腋后线第6～8肋间为进针点,在弯头钢丝的引导下,将中心静脉导管(佛山特种医用导管有限公司制造)置入胸腔约11～15 cm,行妥善固定后接上引流袋,可用肝素帽封管,每天根据患者情况引流胸水2～3次,总量500～800 mL,直至胸腔B超检查无胸水后拔管。对照组行胸腔穿刺抽液:使用一次性无菌胸腔穿刺包,每次在B超定位点抽液,每周2～3次,每次抽水<1000mL[3]。1周及1个月后分别复查胸片、胸腔B超。密切观察2组患者症状改善情况、胸腔积液消失时间以及并发症的发生率。

1.3 判断标准

综合疗效判断(根据中华人民共和国卫生部1996年8月印发的疾病质量控制标准判定):治愈,指临床症状消失,胸腔积液消失;好转,指临床症状好转,胸腔积液减少>50%;无效,指症状无明显改善,胸腔积液减少不到50%。

胸腔积液消失的标准[4]:治疗组以引流管不再引流出液体,夹闭引流管观察48 h,B超提示不能抽液为胸腔积液消失的标准;对照组以最后1次抽液后48 h,B超提示不能抽液为胸腔积液消失的标准。

胸膜肥厚标准[5]:以最后1次引流或抽液后1个月壁层胸膜最厚处>5 mm为标准。

1.3 结果

对照组与治疗组的综合疗效、治疗情况、并发症等比较见表1和表2。表格显示,治疗组总有效率、临床症状改善情况明显好于对照组,同时并发症发生率明显低于对照组,2组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组综合疗效比较例

表2 2组治疗情况及并发症比较(±s)

2 护理

2.1 术前护理

术前责任护士首先应安慰患者,进行心理疏导,必要时请示医生使用药物减轻患者剧烈咳嗽及焦虑恐惧等症状。具体内容包括[6]:介绍胸腔留置中心静脉导管引流治疗胸腔积液的相关优点、插管的必要性和疗效及术前、术后的注意事项,简单介绍手术操作过程、患者术中配合及注意事项。告知患者及家属术中可能出现的意外及术后并发症,向患者及家属说明采用中心静脉导管引流治疗胸腔积液是十分有效的方法,具有创伤性小、胸腔注药方便、不易感染、不影响轻度活动、并发症少等优点,及早进行引流治疗对呼吸困难、胸痛、发热、咳嗽等症状有显著、快速的改善作用,并且能够提高胸腔积液的治愈率,从而打消患者的顾虑,使患者能够积极配合手术。同时给予患者关心和同情,与其建立良好的护患关系,尊重患者的人格,理解患者的痛苦和顾虑,取得患者的信任。

2.2 术中护理

协助患者反坐于靠背椅上,双手平放椅背上,暴露背部。告知患者胸腔穿刺时保持穿刺体位,不要随意变动体位,并避免咳嗽及深呼吸,以免损伤胸膜或肺组织。术中做好生命体征的监测,严密观察患者的呼吸、脉搏、面色、意识[7],告知患者有异常感觉时可举手示意。常规消毒,铺无菌洞巾,局部麻醉,配合医生将中心静脉导管前端插入胸腔积液处,尾端在体外连接一次性引流袋。胸腔插管处以敷贴膜粘贴平整,贴膜外的导管盘曲1圈后用胶布固定。抽吸或插管时,若患者突觉头晕、心悸、冷汗、面色苍白、脉细、四肢发凉,提示患者可能出现“胸膜反应”[8],应立即停止操作。应用亲切、蔼的语言分散患者注意力,减轻其恐惧心理,做好插管过程中的配合,确保置管术的顺利实施。同时将抢救药品、器械准备妥当,做好气胸、虚脱、昏厥等意外并发症的急救护理。

2.3 术后护理

术后应观察患者的呼吸、血压、脉搏、体温、面色、意识、胸痛情况,并密切观察引流是否通畅以及引流液的量、颜色、性状,注意引流速度不宜过快,速度以不超过50 mL/min为宜[9],第1次放液量应不超过1 000 mL,以防发生复张性肺水肿[10]。患者出现胸痛、胸闷、气短、心悸等症状时,应减慢或停止引流。观察胸腔插管处有无红、肿、热、痛,贴膜是否完好、平整、无潮湿,每天更换1次贴膜并消毒插管口及中心静脉导管外端,防止因导管脱出、打折、堵塞等导致引流不畅[11]。引流袋的高度应比胸部插管处低60 cm,以防引流液倒流回胸膜腔内[12]。每日行穿刺点皮肤消毒,更换引流袋,做好封管处理,即用0.9%生理盐水250 mL加肝素12 500 U配制成稀释液,取5 mL稀释液以脉冲式注入导管内,关好引流夹,避免空气进入胸腔,并将肝素帽注满稀释液后在导管末端拧紧,以防胸水凝固,肝素帽不易拧开[13]。因胸水中含大量纤维蛋白,而中心静脉导管的管径细,直径仅约1.7 mm,故易引起导管阻塞,可用生理盐水10～15 mL正压冲洗或肝素稀释液冲管。告知患者引流时可以轻度活动,变更体位,尽量让插管口位于低点,利于引流,避免牵拉引流管,防止受压、打折等注意事项。引流后经中心静脉导管向胸膜腔内注药以提高治疗效果,例如注入结核药提高局部药物浓度加强杀菌效果,注入尿激酶防止胸膜粘连分隔[14]。注药后嘱患者每隔20 min不同角度变换体位1次,使药物充分接触胸膜,严密观察引流液的量、颜色、性状的变化及有无出血、感染及药物反应等现象,并尽量使患者感到亲切、舒适,以减轻其紧张、焦虑情绪。拔管前做B超、胸片等检查,并配合医生连接中心静脉导管试抽,确定抽不出胸水后,再行拔管。拔管前告知患者会略有疼痛,嘱其缓慢呼吸,慢慢拔管后迅速用纱布压住插管口,并局部消毒,用胶布加压包扎[15]。注意观察插管口有无出血、感染、皮下气肿等情况。

3 讨论

本次研究提示,采用中心静脉导管胸腔内留置引流治疗胸腔积液的气胸、脓胸、胸膜肥厚粘连的发生率、治愈率及胸水消失天数、住院天数及费用都优于传统穿刺抽液的治疗方法。护理人员在引流术前、术中及术后要为患者提供良好的心理护理,树立治疗信心,减轻患者紧张、焦虑情绪。同时术中积极配合,以确保术程顺利。术后引流管要保持通畅,防止引流管滑脱、漏气或引流液反流及引流过频、过快等意外情况。若患者出现呼吸困难加重,出现发绀、大汗、胸闷等症状,应立即通知医生紧急处理[16]。由于引流管阻塞或脱出是胸腔置管引流失败的主要原因,而插管术后的严密观察及规范护理有助于及早预防、发现及避免意外情况的发生,对提高治愈率有着重要作用。本科对胸腔留置中心静脉导管引流治疗胸腔积液患者进行规范的术前、术中及术后全程规范护理,结果显示治疗组30例患者,呼吸困难、发热、胸痛等症状2～5 d缓解,胸水引流彻底,治疗时间短,肺复张,肺功能恢复,无1例发生皮下气肿、气胸、出血、感染、导管脱出等现象。由此表明,规范化全程护理大大减轻了患者的痛苦,提高了治疗效果,降低了术后并发症及意外情况的发生,收到了良好的效果。

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