“四位一体”治疗慢性肝病——访上海中医药大学附属龙华医院感染科主任张玮教授

文图/《中国当代医药》记者 王 霞

中国是肝炎大国。“肝炎大国”之说中的“肝炎”，人们通常认为主要指的是乙型肝炎，因为在以往很长一段时间内，乙肝在所有肝炎患者中占据着绝大部分的比重，同时在治疗上也相对棘手，但就目前社会疾病谱而言，除了乙肝，临床面对的还有数量日益增多的非传染性肝病，比如自身免疫性肝病、脂肪性肝病、药物性肝炎等。上海中医药大学附属龙华医院感染科主任张玮教授，多年来致力于各种慢性肝病的治疗，积累了很多行之有效的临床经验，特别是她总结的“药物、心理、饮食、运动”此“四位一体”的治疗慢性肝病的方法，在临床上取得了显著的疗效，得到了同行的关注和认可。

张玮教授认为，在临床中除了治“人的病”，还要治“病的人”，所以除了中医辨证结合辨病的药物以外，张玮教授还非常重视病人的心理调节。她认为和病人做好充分的沟通，解除患者的疑虑，对于疾病的预后是极有帮助的。古人云：“上工不治已病，治未病”，“已病则防变”，因而，张玮教授在临床中还注重饮食和运动的指导，并“因人制宜”，针对不同的患者，给予不同的饮食、运动指导方案，以期预防疾病的复发，改善预后。

原则：审症求因，剿扶同用

张玮教授认为，她对肝病治疗的最大贡献是建立和完善了 “活血化瘀”治疗肝病学术体系。她长期跟随王育群教授学习，在王育群教授提出的“瘀血贯穿肝病发展的始终”学术理念的基础上，总结出了王育群教授的活血化瘀八法，建立了“活血化瘀”治疗肝病的学术体系，在肝病的各个阶段，根据不同的病因病机圆机活法，灵活运用；并在此基础上研习典籍，结合全国名老中医带徒导师严世芸“和”的学术理念，提出了“补虚化瘀”的治则，丰富完善了活血化瘀的学术体系。

古代医家认为：“肝主藏血、司疏泄，以血为体，以气为用，故曰体阴而用阳。”“肝与其他脏一样，阴阳气血俱全，故也存在肝气虚。”张玮教授就此指出，大量长期的临床观察提示，慢性肝病患者由于肝郁耗气、年老体弱、用药不当、饮食内伤等原因而损耗肝气，肝之精气不足，功能减弱，致升发无力，使得肝“体”亏损而致肝气虚，肝“用”不足而致瘀血；表现为胸胁虚闷或坠胀、懈怠、忧郁、胆怯、头痛麻木、四肢不温等。病程迁延日久，虚又致瘀，瘀血阻碍气机、虚瘀胶着、互为因果，因此病人又会出现肝掌、蜘蛛痣、肌肤甲错、肝脾肿大和面色黧黑（或暗黑）、皮肤瘙痒等瘀血表现。

张玮教授高兴地对记者说：“我们在临床上运用‘补虚化瘀法’治疗慢性肝病，取得了满意的临床疗效。特别是运用‘补虚化瘀法’治疗自身免疫性肝病的临床和实验研究，连续两次获得了国家自然科学基金委的资助！”

张玮教授在治疗过程中提倡“审症求因，剿扶同用”的治疗原则。她说，《内经》指出：“虚则补之，实则泻之。”其中“扶正”和“祛邪”就是临床具体运用的方法。邪正的盛衰变化，对于疾病的发生、发展及其转归有重要的影响。“因而，临床治疗的关键是要改变正邪双方力量的对比，扶助正气，祛除邪气，使疾病向痊愈的方向发展。”如脂肪肝，张玮教授认为，其核心病机为“气虚湿阻血瘀”，是因虚致实，本在脾气虚弱，不能运化饮食精微，内生痰湿，日久则血脉不畅，痰瘀互结，而致虚实夹杂之证。正是因虚致实，故在针对痰湿的时候，一定要顾护脾胃，不能一味化湿，过用芳香，伤及脾阴。应健脾而化湿，脾运湿化，“剿扶同用”而病解。

临证：内外合治，中西互补

张玮教授在中医内治的同时，也注重外治疗法的运用。肝性脑病是肝硬化临床常见并发症，中医认为因感受湿热外邪或饮食不节，或感受疫毒等，肝失疏泄，导致大肠传化功能异常，热毒、瘀血、痰浊等毒邪壅滞大肠，则腑气不通，浊气上冲，上犯于脑，诱发神志改变等症状。对此，张玮教授认为灌肠法可有效预防和逆转各种类型的肝性脑病，并详细介绍了具体操作方法：取灌肠煎剂加温至40℃，患者取左侧卧位抬高臀部，将肛管轻柔插入直肠30厘米以上，缓慢注入药液；拔管后用手掐住臀部向肛门挤压，压迫肛门括约肌5分钟；操作完毕后患者转为右侧卧位，使药物在肠内尽量保持120分钟以上。此外，张玮教授平时对齿衄的患者采用漱口方漱口。她解释说：“就是用中药金银花、地丁等药物水煎30分钟取汁160毫升，每日四次，分别为三餐后和睡前，每次漱口两遍，每遍含漱药液20毫升，含漱时间为两分钟，漱口液温度为30℃，能明显改善患者的出血情况。”

张玮教授还介绍说，根据中医经络学说的认识，五脏六腑在足部都有相应的 “投影”，足掌有300多处穴位、67个反射区，既是人体的一个缩影，又是足三阴经之始，足三阳经之终，通过足浴和足部按摩刺激，能推动气血运行，促使全身血液循环改善，增加了水合作用和足部皮肤的通透性，使得真皮层与黏膜组织容易把药物离子等吸收入血液循环；同时温煦脏腑，调节各脏器的功能，从而改善失眠症状，促进疾病康复，这也完全符合祖国医学内病外治的治疗原则。平时，张玮教授喜欢用以柴胡、茯神、郁金、炙远志等组方的足浴方，要求足浴的温度保持在40℃左右，患者每晚睡前一次，时间20分钟。在一次临床科研中，张玮教授临床收集中药足浴治疗组60例，安慰剂足浴对照组30例，观察发现中药足浴的临床有效率达到90%，超过对照组有效率（60%）（P<0.05）。张玮教授解释说，因热水泡脚也能促血液循环，故而对照组也有一些疗效，但总疗效明显低于治疗组。对于失眠的患者，用足浴方泡脚则能明显延长睡眠时间。耳穴贴压、穴位贴敷、灌肠、药物外敷的运用对于疾病恢复、改善生存质量同样至关重要。

在肝病诊疗过程中，张玮教授还注重中西医结合优势互补的理念。她指出，中药治疗慢性肝病的优势在于提高患者免疫功能、抗纤维化、改善症状提高生存质量。至于抗病毒虽不是中医的优势所在，但其减毒的功效，使优势各现。在干扰素使用过程中，会出现比较明显的副作用，包括先期的发热和周围血象降低。针对这一副作用，张玮教授擅长中药辨证，增强患者耐受性，提高治疗的依从性。“另外，我们在临床观察中发现，患者运用抗病毒药物以后，虽然病毒得到了抑制，但患者生存质量并未因此提高，慢性肝病患者通常伴有各种各样的主观症状，比如情绪不佳、肝区疼痛不适、容易疲劳、睡眠状态不佳等，还有部分患者肝功能不稳定，肝纤维化进程并未延缓，中药的介入能更好地改善预后，提高患者的生存质量。对于难治性原发性胆汁性肝硬化的患者，补虚化瘀治则的中药联合运用可以改善预后。”

用药：调治结合，合理处方

张玮教授认为，吃膏方也是肝病稳定期患者调养的一个很好选择。她解释说，“吃膏方要求患者处于肝病病情稳定期，且选择药物要补中带清。所谓病情稳定，指的是肝功能必须正常半年以上，所以在吃膏方前还需做肝功能等相应的实验室检查。”并强调肝病患者在膏方中使用的药物宜清补，同时要保持服药过程中的气机调畅，切忌使用大热大补之品拥堵气机，发生变证。至于单纯脂肪肝或是代谢综合征基础上的脂肪肝患者，则更应寓通于补。

就此，张玮教授说：“其实膏方进补的概念和以往的单纯进补是有本质区别的。服用膏方的目的是补其不足，去其有余，而达到阴平阳秘的目的，必须仔细辨析，合理处方，膏方并不是补益药的堆砌，而是在中医整体观指导下辨证处方。在进补前患者存在口臭、舌苔厚腻等‘湿重’现象，此时需‘化湿’药物调理胃肠道，肠胃调达方可进食膏方，这对肝病患者非常重要；也就是说，部分患者在服用膏方前需要服用‘开路药’。总之，肝病患者完全可以在合适的时候服用膏方进行进补。”

张玮教授还非常重视用药的安全性。人们在说“是药三分毒”时，往往指的是西药。在不少百姓看来，中药是“绿色、安全”的。近年来，不少人崇尚中药保健，或是到医院开方子调理，或是听从亲朋好友的推荐，或是按照医书自配自抓，往往是长年累月地吃。“其实，中药的毒副作用也很多见。”张玮教授痛心地指出，有研究表明，在致病药物中，中药仅次于抗生素和解热镇痛药。在临床上，有15%左右的药物性肝炎是由不合理服用中药导致的。因而，张玮教授强调在使用中药前，应追问患者的病史。对于以往有肝病病史的高危人群，若有其他慢性疾病需要长期服用中药，病情稳定期的患者要每3个月复查一次肝功能，病情不稳定的患者，则需肝病科同时随访治疗。没有肝病史的其他慢性疾病、需要长期服用中药的患者，也需6个月复查一次肝功能，特别是服用的中药中有对肝功能损害的药物，在使用过程中更应密切观察，发现问题及时复查。

张玮教授还介绍了她在日常工作中积累的用药经验：在日常运用的中药中，对肝脏有损害的药物如雷公藤、薄荷、番泻叶、金不换、何首乌、望江南、黄药子、麻黄、关木通、木薯、鱼苦胆、千里光、天花粉等，这类药物的运用一定要“中病即止”，不能长期运用，还要正确辨证，合理配伍以减少其毒副作用。在使用一些具有明显毒性的中药时，每1到3个月，就要定期检查一次肝功能。若是发现肝功能中γ-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶、胆汁酸、球蛋白的数值出现异常，谷丙和谷草转氨酶即使正常也应引起重视，每2周到1个月就要查一次，定期随访观察异常指标的波动，这样可以在出现肝损害之前，及早干预。

心理：情志养生，创制量表

在临床中，张玮教授发现大部分肝病患者或多或少都伴有情绪的改变，于是进行了一个临床调查。她对133例慢性乙肝患者进行焦虑、抑郁量表的测评，结果提示，有37.6%的患者存在焦虑倾向，更有高达55.9%的患者存在抑郁倾向。“这种情绪改变严重影响了患者的生存质量。”张玮教授说，《内经》有云，“虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”，就是讲人们除了避开邪气，并且思想上保持一种清静淡泊，这样才能养生。因此，针对伴有情绪障碍的患者，张玮教授主张给予心理辅导，鼓励患者树立战胜疾病的信心，显著提升生存质量，使患者成为生理、心理健康的人，回归社会。

张玮教授表示，肝病患者常常表现出的情绪改变为情绪低落、疲乏、睡眠障碍、压抑、焦虑、精神不集中、悲观失望、全身或多个部位不定位与不定时的疼痛（肝区痛最为常见）、食欲下降、伴有腹痛便秘、腹泻等。《丹溪心法·六郁》云：“气血冲和万病不生”，《医方论》曰：“凡郁病必先气病，气得疏通，郁之何有”，都体现出临床治疗抑郁症应以理气开郁、疏通气机为原则。依据中医阴阳五行、天人相应、形神合一的观点，应用中医对于健康的理解以及理念进行充分表达，并结合中医对肝的生理病理以及肝与其他脏腑之间的关系、情志因素等方面进一步综合评定。张玮教授在运用现有的方法对这些病人进行生存质量评价的时候，发现目前国内所用生存质量测定量表绝大多数是从国外翻译过来的，“虽经考核具有较好的信度、效度和反映度，但生存质量是有文化依赖性的，往往带有明显的文化烙印，生存质量测定必须是深深扎根于本土民族文化土壤中的，国外的量表在某些方面不完全适合中国的国情；另外，现有量表在使用过程中，敏感性和针对性还存在偏颇，文化性和区域性体现不够，中医特色体现不够等客观问题。”

有鉴于此，张玮教授根据世界卫生组织关于生存质量的概念，结合我国文化特色、中医基础理论关于生存质量的内涵参照慢性乙肝防治指南，运用中医基础理论，借鉴西医公认的WHOQOL量表和疾病特异性的QOL量表，与统计学、临床流行病学专家共同努力，创制了具有中医特色的慢性乙肝中医生存质量量表（测试版）。该量表模型由肝经领域、肝络领域、情志领域和部候领域四个部分组成；量表的建立注重评价症状体征、人体心理、生理各种功能，充分考虑生存质量各个层次指标的评价，体现中医是整体的、系统的、社会的医学，并已经运用于临床。同时，张玮教授临床收集90例湿热中阻和90例肝郁脾虚证型的慢性乙肝患者进行该量表的测评研究，并以慢性肝病问卷（CLDQ）量表作对比，结果发现，CHB中医生存质量量表在CHB患者评定中具有良好的反应性和敏感度，相对于CLDQ量表，具有自身的特异性。该量表的创制，填补了国内中医慢性肝病生存量表的空白，并为中医临床疗效评价体系建立做了相关的临床探索。

保健：因人因病，动静结合

饮食有节可对疾病的恢复起到重要作用。中医认为五味入五脏，酸、苦、甘、辛、咸过食会引起五脏的疾病，因此，张玮教授推崇《内经》中提出的“谨和五味”的饮食养生法则，且临床要因人因病制宜。

张玮教授分析说，目前由于社会环境、饮食结构的改变，脂肪肝的临床发病率逐年升高，特别是年轻的群体，过长时间的工作，不健康的饮食，导致脂肪肝的发病率明显上升；脂肪肝同样也有引起肝纤维化甚至诱发肿瘤的风险，并且随着时间延长，会伴发代谢紊乱而导致高血糖、高血脂、高尿酸血症等疾病的发生。所谓“管好嘴”，也成为诊疗过程中的一个重要环节。

对于不同肝病的不同疾病阶段，张玮教授制订了不同的饮食方案。肝功能急性损伤的患者，张玮教授认为要以清淡饮食为主。所有补益类的食物都是不合适的，应忌食热性的食物；在急性期也应避免食用高蛋白食物，以免增加肝脏负担；而容易消化的优质蛋白则较为适宜；除此以外，新鲜蔬菜、水果能为肝脏提供丰富的维生素，是饮食上绝佳的选择。

张玮教授说：“针对肝硬化患者，饮食上的调养更为重要，由于肝硬化的并发症如腹水、上消化道大出血、肝性脑病会严重影响病人的临床结局，因此制订的饮食方案为患者的并发症的预防可起到至关重要的作用。”

张玮教授建议：“肝病经过治疗后病情处于恢复期的患者，可运用茶饮方或者食谱药膳来进行日常调养。对于脂肪肝的患者可以饮用如普洱菊花茶，也可以运用脂肪肝茶饮方，即用绞股蓝、荷叶、菊花、枸杞适量泡茶，既能改善脂肪代谢，又能减轻体重。”

古人说，“形劳而不倦”，合理的运动能提高人体免疫功能，提高工作效率，保持精神舒畅。对此张玮教授建议，对于肝病患者，如果处于肝功能损伤阶段，也就是肝功能异常状态，机体需要静养，这时候运动暂时是不合适的；而在疾病的恢复期，适量的运动是非常必要的。制订合理的运动方案，进行一些健身类的运动，比如太极拳、八段锦、养生操等，可以调整气血、疏通经络，达到祛病防病、心身和谐的目的。这也充分体现了中医“上工治未病”的精髓。特别是对于脂肪肝患者，运动也是预防和治疗的重要环节，但应主要选择有氧运动，比如慢跑、快走、骑自行车、上下楼梯、爬坡、做广播操等。这类运动对脂肪肝患者降脂减肥、促进肝内脂肪消退的效果较好。总之，患者在运动时，要考虑自身的基础病，切记量力而行。