健康不平等的解决之道

1842年，英国社会改革家埃德温·查德威克在一篇文章中披露，最穷的社会阶层和上流人士之间，存在30年的预期寿命之差。如今，英国最富裕地区的居民，如肯辛顿和切尔西，他们的预期寿命比格拉斯哥这些最贫穷的城市要高出14岁。

健康方面如此不平等的情况在很多国家或多或少地存在。这种状况在美国也十分明显，在美国的某些城市，如新奥尔良，不同阶层之间预期寿命的差距可达到25岁。

理解并减少这一健康不平等现象，仍是全世界面临的主要的公共政策挑战。这不仅是个道德问题，健康不平等的情况还导致了严重的经济成本。但这种不平等现象的原因是复杂的，有争议的，因此，解决方案一直难以出台。

健康不平等现象最普遍的原因是基于社会因素，即人们所处的不同的工作和生活环境，正是因为环境的差异，才导致这种不平等的结果。富裕者更容易获得促进健康的环境，比如拥有良好环境的优质教育，高质量的住房，安全稳定的工作。而如果越穷者，就越会处于有损健康的环境。

许多理论都吸收了这一基本框架，专家们试图寻找减少健康不平等现象的不同建议的理论依据，以说服公共政策的制定者。比如，“社会-文化论”用个体行为的不同，解释健康状况的不平等。这种理论认为，穷人之所以健康状况更差，是因为他们吸烟、饮酒的倾向更明显，饮食也较为不健康。这一观点自然地成为定向戒烟服务或健康教育计划等干预手段的理论基础。

“物质论”的着眼点更加广泛。该理论认为，有钱人可以通过优质的教育得到更好的生活环境，更容易通过卫生和社会服务买到更好的健康保障。因此，国家可以通过增加低收入者的低保收入和保证公共服务的全民覆盖，来减少健康不平等的差异度。

相反，“心理论”则认为，健康不平等最重要的原因是基于一种心理体验，即由社会层级差别造成的“劣等人”和“优等人”所导致的结果差异。持这种观点者提出的解决方案的着眼点认为，贫穷的个人和社区需要感受到自身的价值，进而有能力改变自己的生活，而不是让他们被“二等公民”的感觉所吞噬掉，只有这样，才能从根本上解决问题。

“生命过程论”则将诸多的理论结合起来。按照该理论的主张，社会、心理和生物各方面的优势和劣势，随时间的变化而变化，最终积累起来，造成健康的不平等，而这一过程从一个人在子宫中便已开始。因而，该理论要求早期干预，从儿童时期开始，就要让人走上积极、健康的道路，并组成一个社会安全网，贯穿公民的一生。

对于人群健康的不平等现象的解释，最广泛的观点来自于“政治经济学派”。该学派指出，健康的不平等是由资本主义经济的层级结构，以及相应的关于资源分配的政治选择决定的。这一分析呼吁最彻底的行动：开发一套资源（特别是财富和权力资源）均匀分配的经济和社会制度。

以上这些理论从某种程度上讲，都有科学证据的支持，而在决策者决定用哪种战略思想来减少社会的健康不平等现象的时候，政治制度所起的作用更大。毕竟，从政治学来讲，一些可能的解决方案，更容易和现有的制度紧密结合，并得以有效实施。

比如，其中一些理论的宗旨在于改变对个体行为的干预措施，这种思路对现有权力结构的挑战，远比要求大面积的社会投资或改变整个体系要小很多。因此，有意缩小公民健康差距的政府，通常会选择痛苦相对较小的“下游”干预政策。比如1997～2010年的英国工党政府就是通过这种路径而获得成功的。

但是，这一方法在降低健康不平等方面充其量只是部分的成功。毫无疑问，我们需要更全面、深入的措施。事实上，人类社会在19世纪和20世纪所取得的大部分健康的进步，都是由深远的经济、政治和社会改革带来的。

总之，一个更趋于平等的社会，才会有更好的公共健康成就。尽管发达国家也存在着健康不平等的问题，但是这些国家的人民毕竟普遍能够拥有更好的健康状况、更长的生命。比如，瑞典和挪威等国家，其最贫困、最脆弱群体的健康和生活质量，远远好于英国和美国等新自由主义国家。相比较而言，这些更平等的国家也拥有更稳定、更包容的经济增长方式，当然也由此带来更高的生活水平。从健康学的角度来看，这些国家为我们提供了选择路径的标本与参照系，进而也提供了一个社会变革的样本。

克莱尔·班布拉

（作者系英国杜伦大学公共卫生政策教授、沃尔夫森健康和福利研究所主任。著有《工作、失业和卫生政治经济学》）