宫颈环形电切术治疗治疗CINII～CINIII的价值探讨

张 科

焦作市人民医院妇科，河南焦作 454000

近年来，年轻患者宫颈上皮内瘤变（CIN）及宫颈癌发生率以每年2%～3%的速度增加[1]。本研究对LEEP在86例CINII～CINIII患者的治疗进行总结评价，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年2月—2010年6月在该院就诊的CINII～III级患者86例，均经过宫颈液基薄层细胞学检查、阴道镜下宫颈多点活检进行初步诊断。患者年龄20岁～69岁，平均37.6岁。其中CINII56例，年龄20岁～69岁，平均36.1岁；CINIII30例，年龄28岁～60岁，平均38.3岁。未绝经者65例，绝经者21例。

1.2 仪器

采用美国WALLACH公司生产的高频电波刀。技术参数：230V；50Hz。

1.3 方法

排除生殖道急性炎症，在月经干净3～7 d施术。采用“Cowboy-hat”法将宫颈移行带区全部切除。切除范围：CINII为病变外3 mm，深度为1.5～2cm，CINIII为病变外5 mm，深度为2～2.5cm。切除标本定位标记后送病理检查，要求注明切缘情况。记录手术过程，切除范围，术中出血量。术后常规使用抗生素3 d。

1.4 术后随访

术后15 d、30 d及45 d复查，主要观察阴道流血量，分泌物形状，痂膜脱落，宫颈塑形情况。3个月行宫颈细胞学检查及阴道镜检查，此后每3～6个月随诊一次，如复查为阴性2年后每年随诊一次。疗效判定标准：术后半年无CIN存在为治愈，术后1年仍有CIN存在为病变残留，术后无CIN存在，但1年后有发现病变为CIN复发。

2 结果

2.1 手术情况

86例均顺利完成手术。手术历时2～25 min，平均7.1 min。术中出血3～60 mL，平均9.5 mL.有3例切除范围及深度较大者出血较多，分别为45 mL、50 mL、60 mL，采用明胶海绵压迫创面，局部撒云南白药及多块纱布阴道填塞等止血，效果满意。所有患者均诉有轻微烧灼感及下坠感，11例诉轻微腹痛但可忍受。

2.2 术后宫颈恢复情况

术后2周、4周、6周随访。术后2周内一般有阴道少量血性或淡黄色渗出液，2周左右为脱痂期，大多数患者出血量极少，6例患者出血量较多，约30～100 mL，可给予明胶海绵再次填塞压迫止血。术后6周复查82例宫颈光滑，4例宫颈可见红斑或宫颈口息肉样增生。无宫颈粘连，狭窄等发生。

2.3 手术前后病理结果比

见表1。从表1可以看出，64例术后病理与术前活检相符，一致率为74.4%，术后病理升级者4例，4.7%，降级者16例，18.6%。

2.4 术后随访情况

2例原位癌患者，1例43岁，无生育要求有强烈恐癌心理，坚决要求切除子宫，行阴式子宫切除术；1例69岁，行全子宫及双附件切除术。1例39岁患者，为早期浸润癌（Ia1期），行筋膜外子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术。

余患者均按要求随访满2年，治愈率96.4%。2例病变残留，1例复发，1例CINII，切缘阴性，术后3个月随访，查TCT为正常，阴道镜下无异常发现，6、9、12个月随访亦正常，改为6个月随访，在18个月时TCT异常，阴道镜下于宫颈3～6点间碘不着色区取活检示CINI，诊断CIN复发，患者年轻未育，未再次手术，给予保妇康栓阴道上药，继续随访。

1例CINIII，切缘阳性，病理报告有累及腺体，术后3个月随访TCT异常，阴道镜下检查见宫颈有醋酸白表现，活检示CINII，给予保妇康栓阴道上药，术后6个月复查TCT仍异常，阴道镜下活检示CINII，诊断CIN残留，行再次LEEP术，切缘阴性，术后随访半年无异常发现。1例CINII，切缘阴性，术后3个月随访，TCT正常，阴道镜宫颈部分有醋酸白改变，未取活检，术后6个月随访阴道镜仍有醋酸白表现，于病变部位取活检示CINI，诊断病变残留。给予保妇康栓阴道上药，随访至术后1年，复查TCT正常，阴道镜下活检示慢性炎症。现已随访2年，无异常发现。

表1 阴道镜下活检与LEEP标本病理结果对照（n）

3 讨论

3.1 CINII～III的治疗现状

对阴道镜检查满意的CINII～III采用可以保留生育功能的宫颈锥切术。LEEP具有诊断与治疗的双重作用。LEEP的治疗指征有：①CINII～III级；②怀疑宫颈早期浸润癌及原位癌；③持续性CINI或CINI随访不便的患者；④怀疑宫颈鳞状细胞不典型增生或有症状的宫颈外翻等[5]。有观点认为LEEP并不能完全代替锥切，只适用于重度不典型增生，而不能用于原位癌[1]。但随着手术技巧的提高，LEEP同样能完成宫颈大移行带环形电切术，效果与冷刀锥切相似。所以只要严格把握手术指征，确定病变范围，保证足够的手术范围，宽度、深度足够，LEEP在诊断和治疗CINII～III中具有很大优势，大有取代CKC之势。

3.2 阴道镜下多点活检与LEEP术后病理对比

本研究术前阴道镜下多点活检与LEEP术后病理符合率74.4%，不符合率25.6%。术后级别下降者18.6%，其中CINII下降12例，降为慢性炎症 例，CINI 例，CINIII下降4例，降为CINI 例，CINII 例。分析原因可能因术前阴道镜下活检是在病变最重部位，已把病变全部或部分去除的缘故。术后级别上升者4.7%，CINII上升1例，上升为原位癌，CINIII上升2例，上升为原位癌1例，早期浸润癌1例。这些数据支持了LEEP较阴道镜下宫颈活检有更高的宫颈癌检出率。

阴道镜视野有限，不能观察及取得宫颈深部病变，诊断主观性强，同时宫颈癌病灶具有多中心性，如取材局限，浅表，都可造成漏诊。LEEP能完整切除宫颈移行带组织，可充分反映病变程度，颈管情况，避免了阴道镜的缺点和局限。甚至有学者提出用LEEP取代阴道镜下活检[2]，当然是否带来过度治疗的问题仍值得商榷。本组86例CINII～III患者LEEP术后检出原位癌2例，早期浸润癌1例，LEEP在高级别宫颈病变中的诊治价值是可以肯定的。

3.3 CINII～III LEEP术后残留及复发相关问题

LEEP术后病灶残留与复发相关因素有切缘阳性，腺体累及，高危型HPV持续感染（尤其16、18型），HIV感染，局部免疫异常等。有观点认为LEEP主要缺点是病灶切除不彻底，切缘阳性率较高，尤其45岁以上患者，病变深入颈管，无法深部切除；宫颈标本定位困难，边缘电灼影响病理诊断等[3]。

但通过改进LEEP操作方法，这些问题可在很大程度上避免。本研究LEEP术后治愈率96.4%，残留率2.4%，复发率1.2%，治愈率较高。我们采用“帽状切除”保证了足够的切除范围，且LEEP术中电凝可消除宫颈切缘残留的复发率，刺激宿主的炎性反应，发挥一定的治疗作用，提高了治愈率。

本组2例病灶残留患者术后病理均提示切缘阳性，其中1例累及腺体，LEEP术后患者发展为宫颈癌的危险性高且持续时间长，是一般人群的5倍，可持续达20年，所以对于CIN的患者无论术前病变级别，切缘情况如何等均强调术后严格随访。对高级别CIN患者较为经济合理的随访策略是：术后3个月复查细胞学及阴道镜，之后每6个月复查，2年后改为每年复查，持续至术后10年或更长时间。

[1] 郎景和.子宫颈上皮内瘤变的诊断与治疗[J].中华妇产科杂志，2001，36（5）：261

[2] 刘亚滨，吴蕊，王芳，等.宫颈环形电切术治疗宫颈上皮内瘤变146例随访分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2007，23（7）：548

[3] 张先娟，傅璟.宫颈环形电切术治疗宫颈上皮内瘤变的研究进展[J]，实用妇产科杂志，2011，27（3）：181