中医临床路径治疗膝骨关节炎107例

王迪 刘军胜 谢学锋

【摘 要】目的：评价中医临床路径治疗膝骨关节炎的临床疗效。方法：将完成临床路径治疗的107例

患者的资料及临床疗效进行统计分析。结果：优22例，占20.56%，良44例占41.12%，可36例占33.64%，差5例占4.67%。结论：运用中医临床路径治疗膝骨关节炎适用范围广，疗效确切，值得推广应用。

【关键词】 骨关节炎，膝；中医临床路径；临床疗效

临床路径（clinical pathway）是指医生、护士及其他专业人员，针对某个病种或手术，以循证医学为基础，以提高医疗质量和保障医疗安全为目的所制订的有严格工作顺序的程序化、标准化诊疗计划。可以减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗服务，起到规范医疗行为，降低医疗成本，提高医疗质量的作用。本路径参照国家中医药管理局的膝痹病中医诊疗方案等制订，将2011年11月至2012年10月在我院完成临床路径治疗的107例膝骨关节炎患者的临床资料及可能影响临床疗效的相关因素进行分析，现总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组膝骨关节炎患者107例，男44例，女63例；年龄40～71岁，平均（58.86±7.37）岁，

其中40～50岁18例，占16.80%；51～60岁61例，占57%；60岁以上28例，占26.20%。病程最短2个月，最长18年，平均（6.01±1.37）个月，病程1年以下19例，占17.70%；1～3年48例，占44.90%；3～5年17例，占15.90%；5年以上23例，占21.50%。单膝发病65例，占60.70%；两膝发病42例，占39.30%。

1.2 纳入标准 符合中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南》[1]及《中医病证诊断疗效标准》[2]骨痹的诊断标准。入院后完善如下检查，血常规、尿常规、便常规、潜血、肝功能、肾功能、血糖、红细胞沉降率、凝血功能、C-反应蛋白、膝关节X线、心电图、胸部透视或胸部X线；患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需做特殊处理，不影响第一诊断的临床路径流程实施时，纳入本路径。

1.3 排除标准 ①不符合诊断标准及纳入标准者；②不愿接受临床路径治疗者；③没有坚持完成本路径治疗者；④合并严重的心、肺、肝、肾疾病与精神病患者；⑤各种保守治疗无效半年以上，X线片显示为晚期改变，有全膝置换术指征者；⑥合并有膝关节游离体、半月板退行性破损等疾病，通过中医综合治疗症状缓解不显著者；⑦治疗过程中出现严重并发症者；⑧因患者及其家属意愿而影响本路径执行者。

2 方 法

2.1 治疗方法 临床路径流程按中药汤剂→中药熏洗→针灸→推拿进行，每日1次，7次为1个疗程。

为了使患者能正确地认识膝骨关节炎，医务人员应做好膝骨关节炎的保健知识教育与宣传。①急性期建议抬高膝关节，冷敷膝关节以缓解肿胀及疼痛。②急性期及病情严重的使用拐杖减轻患膝的负重。③急性期症状消退后，开始肌肉的张力和紧张性练习。先开始不负重下的直腿抬高训练，每次训练抬高20次，每次5 s，以恢复膝关节的肌肉支持。随着腿部力量的恢复，逐渐绑缚踝部2～4 kg重物，进行承受范围内的负重训练，仰卧位进行股四头肌练习，俯卧位进行腘绳肌训练。④减少快走、跑步、下蹲等需要膝关节较大范围的屈伸锻炼。⑤推荐慢步、游泳等锻炼。锻炼原则是动作宜轻松平稳，以患者耐受，无不适感为度[3]。

2.1.1 中药汤剂 ①行痹：治宜祛风通络、散寒除湿，方用防风汤加减。②痛痹：治宜散寒通络、祛风除湿，方用乌头汤加减。③着痹：治宜除湿通络、祛风散寒，方用薏苡仁汤加减。④风湿热痹：治宜清热通络、祛风除湿，方用白虎加桂枝汤合用蠲痹汤加减。⑤痰瘀痹阻：治宜化痰行瘀、蠲痹通络，方用双合汤加减。⑥肝肾两虚：治宜培补肝肾、舒筋止痛，方用补血荣筋丸加减。每日1剂，分2次服用。

2.1.2 中药熏洗 麻黄、桂枝、川乌、延胡索、白芷、荆芥、独活、防风、红花、桃仁、牛膝各50 g，将上述诸药置于盆中，加水1 500～2 000 mL，煎沸20～30 min。将患肢放在盆口上方高于药液30 cm左右，并在膝关节处盖上毛巾，熏蒸10～15 min，待药液温度在60 ℃左右时，将患膝放入盆中浸洗，边洗边按摩，并做主动伸屈关节的运动至药液变凉。每日1剂，早、晚各熏洗1次，每次30 min。

2.1.3 针灸 取阳陵泉、阴陵泉、足三里、犊鼻穴、膝眼、昆仑、悬钟、三阴交、太溪等穴，随症取穴，以得气为度。手法因其病症的虚实，施以相应的补泻手法，留针20～30 min。同时配合BT 701—1B型电针仪治疗，取穴3对。TDP随针刺、电针同时进行。每日1次。

2.1.4 推拿 ①患者俯卧位，下肢伸直放松，踝关节下垫低枕，以拿法或法施于大腿后侧（腘绳肌）、小腿后侧约2 min；推、揉或一指禅推腘窝部2 min；在膝周施用擦法，以透热为度。②患者仰卧位，下肢伸直放松，膝关节下垫低枕，先以法施于患肢阔筋膜张肌、股四头肌、内收肌群约

3 min；然后摩、揉或一指禅推法施于内外膝眼、伏兔、梁丘、膝关、血海、阳陵泉、足三里、阴陵泉、三阴交、阿是穴，以局部酸胀为度，每穴操作约40 s。③患者仰卧位，下肢伸直放松，移去垫枕，医生立于患侧，向上、下、内、外各方向推动髌骨。先轻柔的推动数次，再将髌骨推至极限位，维持2～3 s，反复3次。医生双手握持小腿远端拔伸并持续2 s，力量以患者有膝关节牵开感为度，反复5次。然后，以同法作持续牵引约30 s；被动屈伸，收展髋关节，至极限位（以患者能忍受为度），反复3次。被动屈伸膝关节至极限位，反复3次。上述治疗每日1次。

2.2 统计学方法 用SPSS 11.5统计学软件进行数据处理，计量资料用表示，采用t检验，组间等级资料比较采用秩和检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2.3 疗效标准

2.3.1 疗效观察 采用国际膝骨关节炎WOMAC量表[4]评估膝关节的结构和功能，该量表包括5个疼痛项目（在平坦的路上行走，上楼或下楼，晚上睡觉时，坐着或躺着，挺直身体站立），2个僵硬项目（早晨刚醒来时，在坐、卧或休息之后），17个涉及日常活动完成困难程度的功能项目（下楼，上楼，由坐着到站起，站立，向地板弯腰，在平地上行走，上下车，出门购物，穿袜，起床，脱袜，躺在床上，进出浴缸，坐时，坐马桶或从马桶上站起，做繁重家务，做轻松家务）。上述的24个项目均采用0～4分制（无为0分，轻度为1分，中度为2分，严重为3分，极度为4分），总分最低0分，最高96分，总分越高提示病情越严重。

2.3.2 评定标准 WOMAC治疗前后差值与治疗前WOMAC评分的比值为改善率，参照尼莫地平评分法[疗效指数=（治疗后得分-治疗前得分）/治疗前得分×100%]及《中药新药临床研究指导原

则》[5]。优：WOMAC改善率> 70%，膝痛、肿胀完全消失，行走及上下楼梯无不适感。良：WOMAC改善率> 50%～70%，静息无膝痛，无肿胀，偶有活动时疼痛，行走时无疼痛，不影响工作及生活。可：WOMAC改善率 > 30%～50%，膝痛时发时止，行走时仍有轻度疼痛，上下楼稍感不便，关节活动稍受限。差：WOMAC改善率≤30%，膝痛、肿胀及活动时疼痛无明显改善。

3 结 果

优22例，占20.56%，良44例，占41.12%，可36例，占33.64%，差5例，占4.67%。107例膝骨关节炎患者治疗前与临床路径结束时WOMAC比较，见表1。疼痛项目、僵硬项目、日常功能项目及WOMAC总分4项评分，治疗前后比较，P值均小于0.05，差异有统计学意义；性别、年龄、病程与疗效的关系的比较，P值均大于 0.05，差异无统计学意义，见表2、表3、表4，表明性别、年龄、病程对疗效无影响。

4 讨 论

膝骨关节炎属中医学“膝痹”范畴。是一种磨损和轻度炎症的关节炎，为膝关节软骨退行性病变，女性多于男性，以关节疼痛、肿胀、活动受限及X线片见骨质增生为常见表现。随着病情的加重出现关节挛曲、不稳定、休息痛，给患者生活带来不便。临床上治疗膝骨关节炎的方法有针灸、推拿、小针刀、中药熏洗、中药熏蒸、痛点局部阻滞、关节腔注射等。因注射治疗有副作用，患者多选择中医保守治疗。运用中医保守治疗的本路径综合各种治疗方法的优点，对可起到综合治疗的效果。

膝关节功能锻炼—仰卧位的直腿抬高训练，不仅能增强股四头肌的肌力，而且还能增加股二头肌、髋关节内旋及外旋的肌肉力量，增强膝关节的稳定性；等长肌力训练可以减轻关节周围肌肉的抑制，提高肌力，有防止肌肉萎缩、消除肿胀的作用。通过膝关节活动，还可带动膝关节内的滑液流动，改善膝关节内的营养供应，缓解膝关节周围肌肉的痉挛；与中药汤剂、针刺结合，可以起到更好的治疗作用[3]。

中药熏洗，通过皮肤渗透，直接吸收药物，能迅速有效的改善局部微循环，加速新陈代谢。麻黄、桂枝、川乌祛风除湿散寒，白芷、荆芥、独活、防风、延胡索祛风止痛，红花、桃仁、牛膝活血祛瘀，共奏止痛、恢复膝关节正常功能的目的。

针刺、电针、TDP照射可以促进血液循环，达到祛风散寒，疏通气血，通络止痛之功效，具有较好的消除炎症疼痛、缓解痉挛、改善活动功能的作用。

推拿疗法是一种能调整关节肌力，扩大关节间隙，降低关节内压力，改善骨内静脉回流，降低骨内压，促进炎症介质吸收，改善膝骨关节炎的临床症状的物理刺激[6]疗法。此疗法使患者膝部发生生物物理和生物化学的变化，局部组织发生生理反应，通过神经反射与体液循环的调节，一方面使生理反应得到加强，另一方面又引起整体的继发性反应，从而产生一系列病理生理过程的改变，重新构建膝背部肌肉的力学平衡。

骨关节炎主要的特点为疼痛、肿胀，功能锻炼可恢复膝关节的力学平衡，中药熏洗可以达到短期消肿、止痛的疗效，而中药汤剂、针灸、推拿能巩固并提高其远期疗效。将以上几种治疗方法相结合，共同达到镇痛、消肿、恢复膝关节正常功能的目的。此临床路径适应范围广，值得推广应用。

5 参考文献

[1]中华医学会骨科学分会.骨关节炎诊治指南（2007版）[J].中国临床医生杂志，2008，36 （1）：28-30.

[2]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：48-49.

[3]时青军，王迪.护理干预对于膝关节炎疗效上的影响[J].中国保健营养，2013，23（1）：242.

[4]Bellamy N， Buchanan WW， Goldsmith CH，et al.Valid-

ation study of WOMAC：a health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee[J].J Rheu-matol，1988，15（12）：1833-1840.

[5]国家中医药管理局.中药新药临床研究指导原则（试行）[M].北京：中国医药科技出版社，2002：351-353.

[6]刘毅斌，程红亮，吴劲松.手法调整膝关节肌力平衡治疗膝骨关节炎的临床研究[J].中医药临床杂志，2009，21（6）：560-562.