原发性双侧乳腺癌7例临床分析

牟春山　张铭　宋营

【摘要】 目的 探讨原发性双侧乳腺癌的临床特征、治疗和预后。方法 回顾了我院1997年1月～2012年1月经病理组织学证实的7例原发性双侧乳腺癌患者的临床资料，结合文献复习对原发性双侧乳腺癌的诊断标准、发病率、病因及危险因素、治疗方式及预后进行讨论。 结果 7例均符合原发性双侧乳腺癌的诊断标准，同时性1例，异时性6例，3例（42.85%）有家族史，第一癌发病年龄较轻，绝经前5例（71.42%），病理类型以浸润性导管癌和特殊类型为主，有2例（28.57%）ER、HER2、p53基因表达水平有差异，首发侧病期亦较早，经综合治疗后目前生存情况良好。 结论 应重视双侧乳腺癌的发生，单侧乳腺癌发生后应积极随访以早期发现对侧病变，并采取综合治疗措施。

【关键词】 双侧乳腺癌；原发性；诊断；治疗

【中图分类号】R737.9 【文献标识码】A 【文章编号】1004-4949（2013）06-239-02

原发性双侧乳腺癌（bilateral primary breastcancer，BPBC）是指双侧乳腺同时或先后发生的独立的原发癌灶， 双侧乳腺癌发生时间间隔小于6个月者称为同时性双侧乳腺癌（bilateral synchronousbreast cancer，BSBC）；发生间隔大于6个月者称为异时性双侧乳腺癌（bilatral asynchronous breastcancer，BABC）。近年来，随着乳腺癌发病率的提高和术后生存期的延长，双侧乳腺癌发病率也呈增高趋势。我院1997年1月至2012年1月收治BPBC 7例，占同期乳癌住院手术患者1.166%， 全部经手术、病理证实，现结合文献分析报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：

7例BPBC均为女性。年龄（首发侧诊断时年龄）：27～81岁，中位年龄44岁。绝经前5例（71.42%），绝经后2例。BSBC1例，BABC6例，BABC中，两个原发癌的间隔时间最短8个月，最长15年。7例均已婚已育。有乳癌家族史者3例（42.85%）。

1.2 临床分期（TNM分期）：

1例BSBC患者中，一侧Ⅰ期，一侧为0期；BABC患者6例中，第一癌Ⅰ期2例（33.33%），Ⅱ期4例（66.66%），第二癌Ⅰ期1例（16.66%），Ⅱ期4例（66.66%），Ⅲ期1例（16.66%）。

1.3 手术方式：

BSBC患者中1例行双侧改良根治术。BABC患者中第一癌4例行改良根术（66.66%），2例行根治术（33.33%），第二癌5例行改良根治术（83.33%），1例行根治术（16.66%）。7例术后均行CMF或CEF等方案化疗，根据淋巴结情况给予放療，根据ER/PR受体情况给予内分泌治疗。

2 结果

2.1 病理类型：

BSBC 患者中1例两侧均为浸润性导管癌。BABC 患者中第一癌中浸润性导管癌4例（66.66%），浸润性小叶癌1例（16.66%），髓样癌1例（16.66%）；第二癌中浸润性导管癌5例（83.33%），黏液腺癌1例（16.66%）。7例病理标本均应用免疫组化方法测定ER、PR、p53、HER2 基因表达情况，有2例ER、HER2、p53 基因表达水平有差异（28.57%）。

2.2 生存情况：

BABC生存期以笫二侧癌为起点时间计算，如以首发癌为起点计算，由于BABC有较长时间间隔，所得结论有较大的偏差，故在间隔时间的生存不能认为是BPBC的生存期。全部病例均随访2～36个月，1例死亡，为BPBC系第二原发癌为3期病例，死于肺转移，生存时间为7个月，其余6例均健在，1例同时性手术后26个月，5例BPBC第二侧癌术后1年1例，术后2年1例，术后5年1例，术后10年1例，术后15年1例。

3 讨论

3.1 诊断标准：

近年来，乳腺癌发病率成增高的趋势。双侧乳腺癌是乳腺癌的一种特殊表现类型，广义上分为转移性和原发性，转移性双侧乳腺癌发生基于原发癌的转移，而缺乏双侧原发的特性。一般所谓的双侧乳腺癌指原发性双侧乳腺癌。临床上诊断双侧乳腺癌必须排除对侧转移，需从临床和病理两个方面来判定。依据Robbins和Berg等1964年提出的四条诊断标准，阚秀等[1]后来加以补充归纳的五条标准，简述如下：① 部位：原发癌多位于外上象限乳腺实质内，转移癌通过皮下淋巴途径或血循环转移到对侧，常位于乳腺内侧象限或近胸正中线的脂肪组织内。② 组织类型：两侧乳腺癌组织类型完全不同，或核分化程度明显差异，可作为原发癌的诊断标准。③ 原位性病变：原位癌或原位癌演变成浸润癌状态，多数作者认为是原发癌最可靠的证据。④ 生长方式：原发癌多为单发，浸润性生长；转移癌多为多发，呈膨胀性生长。⑤首发双侧乳腺癌术后5年以上，无局部复发或远处转移证据，归属双侧原发性乳腺癌。随着基因分子生物化学的发展，双侧乳腺癌标本的基因分析可望成为鉴别双侧原发或转移乳腺癌有价值的手段。Kaneyuki等[2]报道p53、HER2在双侧原发性乳腺癌中表达水平相等，而ER、PR在第二侧病灶中表达水平则明显下降。本组7例均符合上述诊断标准，有2例ER、HER2、p53表达水平有差异。

3.2 发病率：

乳腺是成对的器官，同时受内分泌及致癌因素影响，双侧乳腺均可发生乳腺癌。但BPBC少见，总的发病率并不高，各家报道不一，国外报道[3～4]BPBC占乳腺癌的2%～11%，其中BSBC为0.58%～5.7%；国内报道[5～7]为2.5%～3.67%，其中BSBC为0.85%～14.4%。本组7例BPBC患者占同期乳腺癌住院手术患者的1.166%。

3.3 病因及危险因素：

双侧乳腺可以受到同样的内分泌或其他致癌因素的影响，因而双侧乳腺可以同时或先后出现乳腺癌。目前BPBC病因尚不清楚。但以下因素被大多数文献认同[8]：①易感因素持续存在，一侧患癌行乳腺全切除后，对侧乳腺仍然置于相同的致癌因素下，可能存在亚临床病灶。② 随着乳腺癌诊疗水平的提高，乳腺癌患者术后生存期的延长导致对侧乳腺癌发病率增加。③ 手术、化疗、放疗等治疗手段对患者的免疫功能损害，造成对侧乳腺癌易患性增加，特别是放疗导致对侧乳腺癌的事实已被公认。本组病人作为第一癌的综合治疗全部经过化疗或放疗。原发性双侧乳腺癌的危险因素中最重要的是一侧乳腺患过癌。有下列情况之一者应视为高危人群： ① 家族中有乳腺癌史，尤其是双侧性和绝经期前者； ② 首发年轻小于40岁，体质健康，患早期乳腺癌（0～Ⅰ期），非侵袭性癌或特殊类型乳腺癌者；③ 首发癌为多中心性癌者对侧乳腺易发生癌，其中以一侧乳腺患过癌为最主要危险因素。④ 首发癌为特殊病理类型，如小叶癌、单纯癌、黏液癌或混合性癌。有遗传学上的改变，如BRCA、p53等基因突变。本组中3例有家族史，第一侧发病年龄较轻，绝经前5例，首发侧病期亦较早，病理类型以浸润性导管癌和特殊类型为主，而且浸润性导管癌有较高的比例。

3.4 治疗原则：

双侧乳腺癌临床处理与单侧乳腺癌相似，一经确诊应积极手术治疗，同时辅助其他治疗，如化療，放疗等；关键在于切勿将对侧原发癌当作转移癌而采取姑息治疗或延误治疗。本组病例无论第一、第二原发癌均予以手术治疗为主的综合治疗措施。第一侧癌手术方式以改良根治66.66%）和根治术（33.33%）为主，第二侧癌以改良根治术（83.33%）为主，如同时行双侧乳腺癌切除术，应尽量采取双侧乳腺横梭形切口，以免胸壁皮肤缺损和缝合张力引起的皮缘坏死。

3.5 预后因素：

双侧乳腺癌的预后因素主要与第一和第二原发癌的临床分期（原发肿瘤的大小、浸润淋巴结的数目、有无远处转移）、两侧乳腺癌的间隔时间等有关[9]，分期早、间隔时间长预后好。本组认为首发癌年龄也是双侧乳腺癌的另一个重要的预后因素。双侧原发性乳腺癌较单侧乳腺癌发病年龄呈明显年轻化。本组病例第一癌中位发病44岁，有研究显示[9]，首发癌年龄小于45岁的双侧乳腺癌患者，BRCA突变率高达82%，而45岁以上者，突变率仅为8%。特殊类型的乳腺癌，如小叶癌、黏液腺癌、单纯癌或混合性癌在异时性乳腺癌多见，特殊型乳腺癌预后较非特殊型好。根据结果显示，我们认为双侧乳腺癌总的生存率较单侧为差，但对侧乳腺癌的早期诊断、早期正确治疗后双侧乳腺癌仍有较高的生存率，有文献报道[8，10]5年生存率达70%以上。本组随访时间虽短，但经及时诊断、积极治疗，目前生存情况良好。对侧乳腺癌发生间隔时间不定，本组间隔时间最长达15年。因此，我们在临床工作中要重视双侧乳腺癌的发生，随着乳腺癌患者生存率的提高，BPBC发生将会逐渐增多，应做好单侧乳腺癌患者的随访，宣传有关科普知识，提高自我检查意识，使第二侧乳腺癌能够被早期发现并得到及时治疗。

参考文献

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