微创经皮肾输尿管镜取石术治疗肾结石的疗效观察

王锋

【摘要】 目的：探讨微创经皮肾输尿管镜取石术（mini - PCNL）治疗肾结石安全性及有效性。方法：选择观察2009年4月—2010年4月接受mini -PCNL治疗的肾结石患者68例的临床资料。所有病例均行一期手术，先行经皮肾穿剌造瘘术，同期行经皮肾输尿管镜取石术。结果 一期清石率95.59%，未发生严重并发症。结论： 采用微创经皮肾输尿管镜取石术治疗肾结石安全可行，疗效确切，具有创伤小， 出血少，结石清除率高，恢复快，可反复操作等优点。

【关键词】 微创经皮肾输尿管镜取石术；肾结石

【中图分类号】R691.4 【文献标识码】A 【文章编号】1004-4949（2013）06-211-02

选择2009年4月—2010年4月，接受微创经皮肾输尿管镜取石术治疗肾结石的患者68例，肾结石清洁率89.12%，肾盂梗阻解除率100%，并发症少，疗效显著，疗效满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料： 所选肾结石患者68例，男32例，女36例，年龄34—69岁，平均45.6岁。其中右侧13例，左侧8例， 直径 2.5 cm～4.5 cm，平均 2.6 cm。术前均行常规检查。对有开放手术取石史及反复ESWL的患者，术前常规行肾脏CT检查，掌握肾脏结构有无变化。

1.2 手术方法： 微创经皮肾输尿管镜取石术在持续硬脊膜外腔麻醉下进行。患者先取截石位，在在膀胱镜室行患侧逆性插人F6输尿管导管后留置尿管，成功插管后，固定好导管。术中取俯卧位，肾区腹部下垫小枕使腰背部成低拱状平面，依结石的具体情况 在C臂X线机 透视下选择肋间隙及穿刺点。穿剌点通常选择在十二肋尖附近，穿剌角度与地平30°～60°进针，穿剌中盏最为常用。常规穿剌前先行输尿管导管逆行注入稀释的30% 泛影葡胺，显示肾集合系统，明确穿剌部位，边穿剌边逆行向 肾盂注水，形成“肾积水”，提高穿剌成功率；用18G肾穿剌针 穿剌通过肾后外侧经肾实质，进入指定肾集合系统后拔出针，见有尿液溢出，即为穿剌成功。置入斑马导丝，最好将斑马 导丝置入输尿管内，即同输尿管平行；斑马导丝，以筋膜扩张器从F6 开始，以F2递增，扩张至F14 ～—16，留置 F14 —16 Peel - away塑料薄鞘，建立经皮 肾取石通道。在电视监视下F9.5输尿管 镜经鞘进入肾集合系统内观察，在液压灌注泵的冲洗下明确 结石，启动气压弹道碎石系统击碎结石，利用输尿管镜高压灌 注冲洗退镜时的逆向水流及同期输尿管导管注水冲洗或鉗夹 取出结石碎块，一般直径0.5 cm以下结石均可顺利排出。手术后常规留置F6D-J管，保留1—4周后拔出；F14 —16肾造瘘管，一般术后2—4天拔出，两次原通道取石需留置时间较长（约10天）。

2 结果

微创经皮肾输尿管镜取石术治疗68例肾结石患者，一次取尽结石65例，二次取尽结石3例，其中单通道取石60例，二通道8例，手术时间1—3小时，平均1.8小时，术中出血约35 ml—105 ml，平均45 ml，无一例术中输血，没有严重并发症发。一期清石率为95.59%，术后3—12个月，对患者进行跟踪访问，没有结石复发案例。

3 讨论

随着经皮肾镜术、输尿管镜取石术的逐渐成熟，经皮肾输尿管技术的使用趋于广泛、成熟，进而出现了微创经皮肾输尿管镜取石术。最近20年来，经皮肾镜取石术（PCNL）经历了标准式经皮肾穿剌造瘘取石和经皮肾微造瘘取石两个发展阶段，手术方式、手术器械不断改变，其手术适应症不断扩大，现以被广泛 应用于上尿路结石的治疗[1]。此方法不容易撕裂盏颈，使操作更加容易，提高了结石的取 净率。Mini - PCNL正逐步成为治疗肾 结石、上段输尿管结石的良好有效方法，本研究68例患者接受mini-PCNL 治疗，均行一期mini-PCNL，并发症少，疗效满意。对有开放手术史及反复ESWL治疗的患者，术前应常规行肾脏CT检査，有条件的最好行结石三维重建，以了解肾脏结构有无变化[1]。在研究中，我们发现，治疗过程中一定要注意：提高穿剌成功率经皮肾穿剌点选择原则是考虑被穿中肾盏，能最大限度地观察多个肾盏和尽可能取出其他肾 盏的结石。我们通常选择十一肋下十二肋尖附近作为穿剌点， 可有效穿入肾中盏，这样不仅操作空间增大，同时尽可能将导丝置入输尿管内，以确保手术成功[3]。输尿管导管在微创经皮肾输尿管镜取石术中的应用留置输尿管导管在透视或者逆行造影时可起到指示穿剌部位的关键作用。术前逆行输尿管插管目的是在穿剌前逆行注入生 理盐水造成人为的‘肾积水”同时逆行注入造影剂了解肾集合系统，这对肾积水不严重或无肾积水者尤为重要。有利于提 高穿剌成功率，也可判断穿剌是否成功，寻找结石时可作为肾盂、输尿管方向定位，以免迷失方向[2]。取石时可制造高压水流冲出碎石，同时可防止小结石进入输尿管，形成输尿管结石。

由于反复ESWL或有开放手术史的患者，再次开放手术的难度及风险无疑加大，而mini - PCNL可重复操作，穿刺取石相对安全，对于肾的损伤较小，可使再次手术的风险及难度将手术的风险及难度降至最低，但是必须在经皮肾镜术、输尿管镜取石术熟练操作的基础上进行，可见微创经皮肾输尿管镜取石术在治疗再发结石或孤肾结石术中有开放手术替代的作用，具有独特的优势。微创经皮肾输尿管镜取石术治疗肾结石与传统开放手术相比，其优点体现在：手术创伤小，手术安全，疗效确切，术后恢复快，并发症少， 缩短住院时间，尽最大可能保留肾单位，减少开放手术损伤 大、出血多等缺点。在本研究中，采用微创经皮肾输尿管镜取石术治疗68例肾结石患者，一次取尽结石65例，占95.59%，二次取尽结石3例，总清石率达100%，且追踪无复发。充分表明微创经皮肾输尿管镜取石术治疗肾结石效果显著。

参考文献

[1]吴阶平主编.泌尿外科.肾结石的ESWL治疗.济南：山东科学技术出版社，1997.

[2]李逊，曾国华等.微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石[J].临床泌尿外科杂志，2003.

[3]李炯明，徐鸿毅，刘建和等.微创经皮肾镜气压弹道碎石术治疗上尿路结石[J].临床泌尿外科杂志，2006，21：137-138.