经皮肾镜碎石术后并发症的观察与护理对策

赵崇霞

【摘要】 目的 讨论经皮肾镜碎石术（PCNL）并发症的观察与护理。方法 介绍125 例应用经皮肾镜碎石术后并发症的观察与护理。结果 125例患者术后出现并发症12例，其中肾严重出血4 例，感染4例，漏尿及尿外渗4例，无一例临近脏器损伤，经对症治疗及护理，均痊愈出院。结论 术后加强病情观察，做好伤口及管道的护理，可减少并发症的发生，有利于患者早日康复。

【关键词】 经皮肾镜碎石术；并发症；护理

【中图分类号】R364.2+5 【文献标识码】A 【文章编号】1004-4949（2013）06-221-02

经皮肾镜碎石术（PCNL）使大量结石患者避免了开放手术， 已成为治疗肾结石的主要手段，具有创伤小、恢复快、患者易接受等优点， 但PCNL 术后常出现并发症，文献报道为5 %～ 14 %[1]。做好并发症的观察与护理，对提高PCNL 治疗效果具有重要意义。2009年10月～2010年7月，我科对125例肾结石患者实施了PCNL手术，术后出现并发症12例，现将并发症的观察与护理对策报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：

2011 年1月～2013年5月我科行PCNL 治疗肾结石病人125 例，其中男71 例，女54 例，年龄16岁～77 岁，行二期PCNL手术清石26例，三期PCNL手术清石5例，四期PCNL手术清石1例。

1.2 手术方法：

采用全身麻醉，术前先取截石位，用输尿管镜行患侧输尿管逆行插管，置入F5～F6输尿管导管，退镜，留置F16双腔气囊导尿管，然后，改为俯卧位。在B 型超声定位后， 用穿刺针于肩胛线与腋后线之间第11肋间进行穿刺，见尿后退出针芯，将斑马导丝置入肾集合系统内，用C型臂X线机进行确认，退出穿刺针，之后先后用F8～ F18 筋膜扩张器依次扩大肾工作通道至F16～F18，留置相应外鞘，置入肾镜观察，找到结石后用气压弹道碎石方式及（或）钬激光碎石方式将结石打碎， 碎石经冲洗及（或）钳夹的方式清除出来。经工作通道将F6 双J 管留置于输尿管内，并使两端分别置入膀胱、肾盂内内引流，退镜，留置 F16～F18 肾造瘘管外引流，7#丝线缝合瘘口并固定肾造瘘管。术中取结石粉末及肾盂尿送检验科行细菌培养。

1.3 结果：

本组病人出现术后肾严重出血4 例，其中3例行超选择性肾动脉栓塞术止血，1例行了二次超选择性肾动脉栓塞术仍然出血不止，最后行开放手术，2例行了超选择性肾动脉栓塞术后出血停止，1例因家属要求行开放手术止血。出现感染4例，漏尿及尿外渗4例，经对症治疗及护理，痊愈出院。无一例临近脏器损伤。

2 并发症的观察和护理

2.1 出血：

术后并发出血的原因有以下几个方面： （1） 肾造瘘通道及肾内创面渗血或血管损伤； （2） 感染组织腐蚀脱落及血管断端血栓脱落；（3） 炎性肉芽肿； （4） 假性动脉瘤或动-静脉瘘破裂； （5） 应用质硬而头端较粗的肾造瘘管，拔出时可损伤肾实质出血。出血是PCNL术后最常见的严重并发症，患者有不同程度的血尿，一般持续1～2 d，轻微的出血多为引流管刺激或手术碎石损伤粘膜所致，经适当的抗炎、止血处理可缓解。如有下列情况应警惕继续出血。1） 术后肾造瘘管引流液为鲜红色并进行性加深，或反复堵塞肾造瘘管；2） 堵塞或钳夹肾造瘘管后，出现患者腰部疼痛； 3） 周期性肾出血（出血时间间隔为5～9d）； 4） 术后膀胱内大量血凝块形成； 5） 血压进行性下降， 脉膊进行性加快，血红蛋白及红细胞进行性下降，甚至出现休克，拔除肾造瘘管后，瘘口大量渗血；6） 拔出肾造瘘管后，血尿持续不退，尿液反复出现血凝块。护士应密切观察患者生命体征变化；注意有无腰部胀痛；观察肾造瘘管及尿管的引流液的颜色、性质、量，并做好记录；肾区有无肿胀，管周有无渗血、渗液；拔除肾造瘘管后尿液的颜色。如发现术后出血，必须嘱患者立即绝对卧床休息，报告医生及时处理。本组病人出现术后肾严重出血4 例，经一般的卧床、补液、输血、止血等治疗无效，3例行了超选择性肾动脉栓塞术止血。其中1例患者超选择性肾动脉栓塞术后6天再次出血，行了二次超選择性肾动脉栓塞术，仍然出血不止，20天后行开放手术。2例行了超选择性肾动脉栓塞术后出血停止，1例行了开放手术止血。

2.2 感染：

PCNL 有潜在感染的可能，术前使用抗生素及术中无菌操作对预防感染十分重要[3]。尽量缩短手术时间，尽可能的维持肾盂内的低压状态，因肾盂内压力> 35 cmH2O～ 55 cmH2O（1 cmH2O = 0.098 kPa） 时[4]，即会出现肾静脉反流，并易致全身感染。 术后应严密监测患者体温波动情况，并遵医嘱按时使用敏感抗生素。嘱患者多饮水，保持每日尿量2000ml以上，同时保持肾内低压状态。按无菌要求更换引流装置及加强肾周护理，如有渗出及时更换敷料。保持肾造瘘管及尿管通畅，严防堵塞。本组4 例感染，体温38.5～39 ℃ 2 例， > 39 ℃ 2例，经物理降温及抗生素对症治疗后3～7 d 体温恢复正常。

2.3 漏尿及尿外渗：

PCNL术后漏尿及尿外渗，其表现为造瘘管周围漏尿，局部敷料潮湿；患者自觉腰胀或腹胀。本组2例术后当天即出现肾造瘘管周围漏尿，局部敷料潮湿，指导患者健侧卧位或头高卧位，以利尿液自然引流，避免造瘘管受压、扭曲，保持管道通畅，准确记录引流液量、颜色、性质，定时挤捏造瘘管，必要时用无菌生理盐水低压冲洗造瘘管，1d 后管周无漏尿， 敷料干燥；2 例术后5d 试夹造瘘管后出现腰部胀痛、局部敷料潮湿，即予开放造瘘管，及时更换敷料，同时遵医嘱按时使用抗生素，8 d 后拔除造瘘管，无漏尿和尿外渗。

2.4 临近器官损伤：

经皮肾镜碎石术可引起临近器官如十二指肠、结肠、肝、脾、胰、肺及胸膜的损伤，所以术后需要注意观察腹部体征及有无胸闷、呼吸急促等症状。本组患者无此并发症出现。

3 讨论

虽然PCNL术具有微创、安全、有效、术后恢复快的优点，但仍然存在不同程度的并发症，如不能早期发现并及时处理也可能产生严重后果。术后加强病情观察，做好伤口及管道的护理，可减少并发症的发生，有利于患者早日康复。

参考文献

[1]李逊.微创经皮肾穿刺取石术[J].中国现代手术学杂志，2003，7.

[2]李逊，曾国华，吴开俊等.微创经皮肾穿刺造瘘术后治疗上尿路疾病[J].中华泌尿外科杂志，2004.

[3]付现敏，倪敬学，唐华等.经皮肾镜钬激光碎石术中常见问题及对策（附156例报告） [J].医学理论与实践，2005.

[4]鲁功成，庞自力.肾盂灌注潜在危险性的实验研究[J].临床泌尿外科杂志，1990.