腰硬联合麻醉在老年人下肢手术中的应用

覃能

【摘要】 目的：比较硬膜外麻醉与腰硬联合麻醉用于老年人下肢手术的麻醉效果。方法 将90例ASAⅡ—Ⅲ级择期下肢手术的老年人，随机分为腰硬联合麻醉组和硬膜外麻醉组。观察2组局麻药用量及麻醉效果。结果 腰硬联合麻醉组麻醉阻滞完善时间明显短于硬膜外麻醉组。局麻药用量明显少于硬膜外组。静脉辅助药明显少于硬膜外组，麻醉效果更优于硬膜外组。结论 腰硬联合麻醉用于老年人下肢手术，具有比硬膜外麻醉起效快，麻醉效果确切，安全可靠，局麻药用量小，不良反应小等优点。

【关键词】 腰硬联合麻醉；硬膜外麻醉；老年人下肢手术；局麻药用量

【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1004-4949（2013）06-106-02

随着人口老龄化，老龄人口增长，必然导致老年人因病就医而要求手术治疗者增多，老年人下肢手术也相应增多。老年患者常合并多种疾病，体质弱，代偿能力差。给麻醉处理提出更高要求。我院自2005年将腰硬联合麻醉用于老年人下肢手术，取得满意效果，与单纯硬膜外麻醉比较具有起效迅速，麻醉效果确切，局麻药及辅助用药少等优点。

1 一资料与方法

1.1 一般资料： 选择老年下肢手术90例，男40例，女50例，年龄60岁—92岁，体重50-70kg，ASAⅡ-Ⅲ，其中人工股骨头置换36例，粗隆间骨折闭合订内固定术24例，股骨干骨折切开复位内固定术20例，胫腓骨骨折切开复位内固定10例。其中合并原发性高血压Ⅱ-Ⅲ期30例，脑梗塞后遗症10例。冠心病9例，糖尿病15例，合并不同程度慢性阻塞性肺气肿肺炎20例，ECG示ST-T不同程度改变25例，所有患者皆为择期手术，随机分为硬膜外麻醉组和腰硬联合麻醉组。

1.2 麻醉方法与监测： 术前常规导尿处理，入室后常规持续低浓度吸氧并监测BP.HR.ECG.SPO2，开放静脉通路后，先常规平衡液扩容200-300ML，腰硬联合组穿刺前，手术床床头抬高15度左右。侧卧位，患侧在下，选L2-3间隙或L3-4间隙穿刺，硬膜外穿刺成功后，置人腰麻针，等待脑脊液流出，注人10%GS1ml+0.75%盐酸布比卡因2ml+盐酸麻黄碱注射液0.5ml，注药速度宜慢，约30-40秒，退出腰麻针，硬膜外向头侧置管，退针固定导管，侧卧15分钟，随时监测麻醉平面，并通过体位变化调节麻醉平面，麻醉平面固定于T10左右。硬膜外组行L1-2，L2-3或L3-4穿刺，并向头侧置管，注入1.6%利多卡因，试验量3-5ml，然后据麻醉平面酌情追加局麻药，术中持续监测BP，ECG，SPO2，HR，并定时记录数据进行比较，详细记录麻醉阻滞完善时间，局麻药用量，阻滞平面，低血压，麻黄碱及辅助药用量及液体入量。

麻醉效果评定分为：优：患者无不适，肌松良好；良，患者有轻微疼痛，需辅助药完成手术；差，镇痛差，肌松差，改全麻完成手术。

1.3 统计学方法：

应用spss11.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（X±s）表示，麻醉阻滞完善时间，局麻药用量，麻黄碱用量均采用t检验，麻醉效果采用X2检验。

2 结果

2组患者年龄，体重，手术时间差异无统计学意义。腰硬联合组麻醉阻滞完善时间短于EA（硬膜外组），局麻药用量明显少于EA组，静脉辅助药明显少于EA组（p∠0.01）见表1。

腰硬联合组麻醉效果好，仅2例需辅助静脉麻醉药完成手术，而EA组14例需辅助静脉麻醉药，4例需改全麻，2组随访均未发生头痛，腰疼等不适。

3 讨论

传统观念认为，老年人腰麻平面扩展快，加之心血管调节能力差，容易发生低血压[1]，因此，对老年人尤其是合并高血压冠心病，心肺功能不全等患者，腰麻相对禁忌，大都倾向硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉。在本组病例中所有患者均获得确切满意的麻醉效果。传统腰麻针较粗，脑脊液丢失多，注药后麻醉平面较广，血压和心率下降幅度大，术后头痛发生率高，而新型腰硬联合穿刺针，设计精细穿刺成功率高，且腰穿针较细（25G及铅笔头样针尖），缩小硬脊膜上的针孔直径，致脑脊液外流减少，易控制注药速度，防止麻醉平面过高，血压和心率变化小，术后无头痛发生，且克服了连续硬膜外麻醉诱导时间长，局麻药用量大，部分患者由于操作问题或硬膜外腔组织分隔等原因，造成神经阻滞无效或阻滞不全，阻滞不全时辅助静脉全麻药，对呼吸循环干扰大，增加麻醉风险及管理难度[2]。同时也避免了阻滞无效需改气管插管全身麻醉，从而减少术后心肺并发症，降低老年患者术后认知功能障碍的发生率。联合麻醉又避免了单纯应用腰麻而导致作用时间短的缺陷，同时可实行硬膜外术后镇痛。随着老年患者增多，人们对老年患者的病理，生理有了进一步了解，麻醉经验不断积累，腰硬联合麻醉在老年患者下肢手术中应用越来越普遍。本组资料表明：只要做好严格的术前评估和准备，提供一个快速而有效的麻醉平面，对老年患者采用腰硬联合麻醉是安全有效的。但应根据手术部位体质情况，手术时间确定用药量，给药前宜小剂量扩容，脊麻注药速度宜慢约30-40秒，控制平面在T10以下。要熟悉老年患者的生理药理，对有合并症者，术前积极纠正，术中密切观察生命征及时纠正异常情况。此外老年人常合并高血压，冠心病，糖尿病等多种疾病，及多脏器功能减退，选择椎管内麻醉可降低心肌缺血，肺不张，肺感染及低氧血症等并发症的发生率。[3]腰麻作用迅速起效，能有效抑制创伤性刺激的中枢神经传导，减轻机体应激反应，使患者生命征维持平稳状态，减轻摆体位时的痛苦，肌松完善，术野暴露清楚，手术操作轻松，可缩短手术时间，减少出血量，对呼吸循环影响小，减轻麻醉医生负担，术后呼吸道并发症少，对机体影响小。 总之，腰硬联合麻醉对老年患者呼吸循环系统抑制作用轻微，在下肢手术中应用具有效果确切，安全可靠，不良反映小等优点。但应严格控制麻醉平面，严密监测生命体征，发现异常情况及时处理。

参考文献

[1]刘俊杰，赵俊，现代麻醉学.人民卫生出版社，1997.

[2]周子戎，江春英.腰硬联合麻醉在80岁以上高危老年人骨科手术的应用[J].临床麻醉学杂志，2008.

[3]李金彪.腰硬联合麻醉在超高龄患者关节置换术的应用[J].临床麻醉学杂志，20060.