纳洛酮联合中药灌肠治疗肝硬化肝性脑病疗效分析

胡芬　程井军　孙雅祥　曾佑祥　柯冬桂　熊建玲

【摘要】 目的： 探讨纳洛酮结合中药灌肠方治疗肝性脑病的临床疗效。方法： 将52 例临床诊断的肝性脑病患者随机分成纳洛酮结合中药灌肠方组（治疗组， n= 26 例） 和纳洛酮组（对照组， n= 26 例）， 治疗组给予纳洛酮0.8 mg 静脉推注q8h；中药取生大黄、乌梅各30g， 水煎取汁100ml， 加人白醋20ml， 保留灌肠30分钟，每日2 次。对照组给予纳洛酮0.8 mg 静脉推注q8 h，疗程均为7 d。。两组分别于治疗前、治疗7 d 后观察临床症状、血氨变化情况。结果： 治疗7 d 后， 治疗组治愈率、显效率和总有效率均明显高于对照组（P<0.05）， 两组血氨较治疗前均明显下降（P<0.05）。治疗后两组血氨及治疗前、后血氨浓度降低值差异均有统计学意义（P分别<0.05和0.01）， 两组均未见明显不良反应。结论： 纳洛酮结合中药灌肠方治疗肝性脑病比单用纳洛酮具有更好疗效。

【关键词】 肝性脑病；纳洛酮结合中药灌肠方；疗效分析

【中图分类号】R657.3+1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-4949（2013）06-76-02

肝性脑病（hepatic encephalopathy， HE） 系各种重型肝炎所致急性肝功能衰竭或肝硬化失代偿期致门体分流等病变引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病症， 主要临床表现为意识障碍、行为异常和昏迷， 是肝脏疾病中严重的并发症之一[1]。肝性脑病发病机制目前尚不明了，多数学者认为与高血氨症或氨中毒有关[2]。因此，及时有效降低血液和组织中氨的浓度是治疗肝性脑病的主要方法。笔者应用纳洛酮结合中药灌肠治疗肝性脑病及降低血氨， 取得了满意疗效， 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：

我院2009 年9 月～2011 年7 月收治52例肝硬化并发肝性脑病患者， 诊断标准依据全国高等医学院校传染病学教材[3]。其中男性33例，女性19例，年龄48.7±6.6岁，病程3.1±2.1年，出现肝性脑病症状至就诊时间19.9±8.7h。52例患者随机分为纳洛酮结合中药灌肠方组（治疗组，n=26）和纳洛酮组（对照组，n=26）。两组患者在性别、年龄、病程和肝性脑病就诊平均时间等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法：

所有患者均给予肝性脑病的一般治疗， 包括消除发病诱因、纠正代谢紊乱、抗感染、限制蛋白摄入、减少肠道毒物的生成和吸收等综合治疗。治疗组给予纳洛酮0.8 mg 静脉推注q8 h；中药保留灌肠：取生大黄、乌梅各30g， 水煎取汁100ml， 加人白醋（浓度为100%）20ml， 保留灌肠30分钟，每日2 次。对照组给予纳洛酮0.8 mg 静脉推注q8 h，疗程均为7 d。于治疗前、治疗7 d 后凌晨抽取静脉血测定血氨。

1.3 疗效评定标准：

以意识、精神症状、扑翼样震颤3 项症状为主要判定标准， 肌张力、腱反射、血氨、脑电图4 项检查为辅助判定标准。在3 d 内上述7 项判定标准全部转正常为治愈， 主要判定标准3 d 内转正常、且6 d 内2 项以上辅助判定标准转正常为显效； 主要判定标准有所改善但未完全消失， 且辅助判定标准≤2项转正常为有效； 主要判定标准未见任何好转为无效[4]。

1.4 统计学处理： 应用SPSS11.0软件进行统计分析，计数资料采用X2检验，计量资料采用T检验。

2 结果

2.1 两组临床疗效的比较： 治疗组总有效23例（88.5%），对照组总有效18例（69.2%），治疗组治愈率、显效率、总有效率均明显高于对照组（P<0.05），见表1。

2.2 两组治疗前、后血氨的变化： 两组患者治疗后血氨浓度较治疗前均明显下降 （P<0.05）， 治疗后两组血氨浓度差异有统计学意义（P<0.05）。 两组治疗前、后血氨浓度降低值的差异亦具有统计学差异（P<0.05）， 见表2。

3 讨论

肝性脑病是重症肝病常见危重并发症之一， 其发病源于一种或多种神经活性物质的积聚，同时，由于肝衰竭时，血脑屏障通透性增加，导致血浆中积蓄的神经毒性物质如氨、硫醇和酚类物质通过并達到神经细胞外间隙。目前，氨中毒学说是解释肝性脑病最为广泛接受的理论，除氨中毒外，协同神经毒素、假性神经递质、γ一氨基丁酸/苯并二氮 （GABA/gz）在肝性脑病发病中的作用，也得到了重视和研究[5-6]。氨具有明确的神经毒性，由体内的含氮化合物分解而来，通常，40%的氨由胃肠道内正常菌群合成，其余则来源于食物中所含的蛋白质和氨基酸等。肝脏能将氨转化为尿素和谷胺酰，从而解除氨的神经毒性。人体能通过以下3个途径清除氨：1、在肝内将氨合成尿素；2、氨在肝脏、肾脏以及脑组织内，氨与谷氨酸结合得以消除毒性；3、生成氨基酸：通过一系列的合成反应，氨被固定在各种酮酸分子上，生成不同氨基酸。肝衰竭的患者，因来自肠道的许多毒性代谢产物（氨、硫醇等） 未被肝脏解毒和清除，经侧枝循环进入体循环， 透过血脑屏障而引起中枢神经系统功能紊乱。

临床治疗上常采用药物结合灌肠疗法。研究证实，纳洛酮是特异性吗啡受体拮抗剂，易通过血脑屏障，可抑制垂体前叶释放β-内啡肽，令β-内啡肽失活，阻断β-内啡肽所致的脑损伤过程，刺激体内超氧化物歧化酶的生成，通过消除自由基，实现对脏器的保护作用。纳洛酮还可通过减轻中枢性呼吸抑制，提高神经元的兴奋性，促进意识障碍患者清醒，缩短意识障碍持续时间。纳络酮还可抑制S100蛋白表达，减少其毒性作用，减轻钙超载，保护脑组织，促进苏醒。此外作为β-EP受体特异拮抗剂，纳洛酮还可竞争性抑制β-EP受体，直接起到逆转β-EP的作用，改善突触传递衰竭；增加脑血流灌注量，使缺血区微循环得以改善；抑制中性粒细胞释放氧自由基稳定缺血神经元细胞膜上Na+-K+-ATP酶的活性等，促进细胞代谢，使肝性脑病症状得以改善，从而达到催醒作用，可明显缩短HE患者清醒所需时间[7]。

文献报道纳洛酮治疗肝性脑病能显著缩短患者清醒时间，降低血内啡肽水平，提高智力，改善患者脑电图，但对血氨浓度无明显影响[8-10]。

祖国医学认为肝性脑病多由湿热疫毒之邪侵犯肝脏， 致肝失条达， 肝病及脾、脾失健运， 肠道传导失司， 腑浊上攻，神明被扰所致。本中药灌肠处方针对患者腑浊之气上攻， 兼有湿热蕴毒之邪， 病体本虚标实的特点， 选用了急则治标、清泻蕴毒的药物。大黄是传统荡涤胃肠药物[11]；黑莲芝等认为，大黄苦寒， 清热泻火、泻下攻积、活血祛痰。现代药理研究表明大黄主要的化学成分为结合性蒽醌衍生物， 特别是蕃泻甙A 有很强的泻下作用， 蕃泻甙B、C 也有较强的泻下作用。同时蒽醌衍生物中大黄素、大黄酸都具有较强的抗生作用， 进入肠腔后起到一个抗菌素的作用， 助长了乳酸菌的生长， 使肠腔形成酸性环境， 有利于氨转变成铵排出体外[4]。乌梅具有抗病原微生物作用。体外筛选发现，乌梅对多种致病菌有抑制作用，如痢疾杆菌、大肠杆菌、伤寒杆菌、副伤寒杆菌、百日咳杆菌、脑膜炎双球菌等。吴筱萍等认为，乌梅味酸， 含大量柠檬酸、苹果酸和超氧化物歧化酶（SOD）， 可抑制肠道菌群活跃， 促进肠蠕动， 收缩肠壁保护肠粘膜[6]。白醋灌肠可以使肠道呈弱酸性，保留灌肠后促进肠蠕动，使滞留于肠道病原体和各种肠原性毒物及机体代谢产物排出体外，从而有效的减少氨的生成，达到降低血氨，改善中枢神经系统的功能障碍，促进患者神志清醒，是治疗肝性脑病的有效方法[12]。

本临床研究表明， 纳洛酮结合中药灌肠方治疗肝性脑病总有效率高达88.5%， 明显高于单独应用对照组。两组患者治疗后血氨均明显下降， 但联合用药后血氨下降更显著， 对照组血氨下降原因可能在于综合治疗，即在常规应用纳诺酮基础上，加用灌肠中草药，清泄肠道积滞，直接祛除氨，并抑制氨的生成，达到釜底抽薪之效。本研究表明二者联合应用有一定的协同效应， 且疗效确切， 无不良反应发生， 是肝性脑病治疗的有效方法， 值得临床推广应用。

参考文献

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