房颤患者抗凝治疗的临床观察

常慧丽

【摘要】 目的 回顾分析心房颤动（AF）患者的抗凝治疗状与未抗凝的原因。方法 调查资料完整的AF患者417例。查阅病历资料，全面收集血栓栓塞高危因素、抗凝禁忌证、抗凝药物选择与用法以及未用华法令抗凝治疗的原因等信息。结果： 217例AF患者中，88.3%为慢性AF，85.1%的患者具有血栓栓塞高危因素。分析AF患者未用华法令抗凝治疗的原因，21.6%有抗凝禁忌证，25.5%为医生过分担心出血并发症，15.0%为患者不能按要求监测国际标准化比值（INR），26.8%为阵发性AF，尚有11.1%原因不明。结论： 华法令在AF患者的抗凝治疗中应用不足，加强医生对华法令抗凝知识的继续教育及采用更安全有效的抗凝新药可能更好地促进AF患者的抗凝治疗。

【关键词】 心房颤动；华法令；抗凝治疗；国际标准化比值

【中图分类号】R541.7+5 【文献标识码】A 【文章编号】1004-4949（2013）06-72-02

心房颤动（AF）是最常见的心律失常之一，其发病率约占总人群的1%，在60岁以上人群中可为5%以上[1]，AF可产生心悸、心功能不全以及血栓形成与栓塞等不良后果，从而显著增加患者致残率和病死率。由于AF成功转复并维持窦性心律的比例较小，控制心室率+抗凝治疗已成为当前治疗AF的主要策略。为此，我们总结了2002年6月～2006年10月在我院住院的AF患者的抗凝治疗状况，并对未抗凝治疗的原因作了分析。

1 资料与方法

凡2002年6月～2006年10月在我院住院且资料完整的AF患者均纳入分析，其间反复住院者只统计首次住院资料，共入选217例，其中男121例，女96例。年龄16～89岁，平均年龄（54.3±18.4）岁。瓣膜病性AF175例，非瓣膜病性AF42例。详细查阅病历资料，全面收集与抗凝治疗有关的信息，包括：（1）是否具有下列血栓栓塞高危因素；高龄（>65岁）、心瓣膜病、高血压、糖尿病、心功能不全以及曾有脑卒中/TIA与其他动脉系统栓塞史。（2）是否具有心下抗凝禁忌证：活动性溃疡或其他出血倾向、恶性肿瘤、动静脉畸形、近期内手术史、明显肝功能不良、未控制的严重高血压（≥160/100mm Hg，1mm Hg=0.133kPa）、患者依从性差或有精神障碍、妊娠晚期妇女。（3）抗凝治疗药物的选择、用药剂量及抗凝强度[以住院期间最后一次监测的国际标准化比值（INR）为准]。（4）未用华法令抗凝治疗的原因。

2 结果

2.1 AF患者抗凝治疗状况：

217AF患者中192例（88.3%）为慢性AF，185例（85.1%）具有血栓栓塞高危因素。144例（63.3%）采用了华法令抗凝，平均华法令用量为（2.43±0.48）mg/d，所获得的INR值平均为1.95±0.37。80例（36.7%）未用华法令抗凝，但当中的44例（20.1%）给予了阿司匹林，平均用量为（119.6±26.5）mg/d，其余36例（16.6%）未采用任何抗栓药物。总体上，有血栓栓塞高危因素的慢性AF患者约70%应用了华法令抗凝治疗，其余多数也用了阿司匹林抗血小板治疗，仅少数未用任何抗栓药物。而无血栓栓塞高危因素及AF呈阵发性者80%以上未用华法令抗凝治疗，他们中少数给予了阿司匹林抗血小板治疗，多数则未用任何抗栓药物。

2.2 AF患者未用华法令抗凝的原因：

本组AF患者中共有80例未应用华法令抗凝治疗，其中的54例（67.3%）具有血栓栓塞高危因素。未应用华法令抗凝治疗的原因：21.6%为有抗凝禁忌证者；40.5%为医生担心出血并发症和/或患者不能按要求监测INR，这类患者多数被给予阿司匹林抗血小板治疗作为替代华法令抗凝的措施；26.8%为AF呈阵发性，这类患者多数亦未给予其他搞栓药物；11.1%为原因不明。

3 讨论

文献报道AF的年栓塞率在4%以上，我国北京地区对一组非瓣膜病AF患者的调查显示脑栓塞的年发生率达5.3%[2]。由此可见，防止血栓形成与栓塞对改善AF患者预后至关重要。多个临床试验的荟萃分析表明，应用剂量调整的华法令（保持INR在2.0～3.0）抗凝可使AF者血栓栓塞事件下降68%，而用阿司匹林仅能使栓塞率降低22%[3]，相对而言，每治疗1000例AF，华法令能比阿司匹林每年再减少23例栓塞[4]。因此，欧美等国的治疗指南均一致将华法令而不是阿司匹林为AF的标准抗凝药物。尽管如此，大量研究报道AF患者实际采用华法令抗凝的比例却不足50%，我国情况更不乐观，一项对内地41家医院1999～2001年住院的8625例AF患者所作的回顾性分析发现，64.5%采用了抗栓措施，但绝大多数选用的是阿司匹林，僅6.6%长期应用华法令抗凝[5]。本研究结果表明，AF者给予华法令抗凝的比例达到了63.3%，大大高于上述国内外报道的结果，这除了与本组AF患者中具有栓塞高危因素特别是心瓣膜病的比例较高外，可能更主要是因为经治医生能较好地紧跟近年循证医学发展的步伐，对AF抗凝治疗决策，估计在广大基层医院就诊的AF患者其华法令抗凝治疗率会更低。但即使如本文结果，仍然有36.7%的AF患者未应用华法令抗凝，当中高达2/3的患者尚存在血栓栓塞高危因素，显示华法令在AF抗凝治疗中的应用不足。华法令应用不足还表现在抗凝强度上，在应用华法令抗凝者中平均INR值仅为1.95，尚未达到国内外治疗指南要求的2.0～3.0的有效目标范围。

分析AF患者未用华法令抗凝治疗的原因发现，仅21.6%存在抗凝禁忌证。25.5%是由于医生过分担心出血并发症，这些AF患者多数被给予阿司匹林抗血小板治疗作为替代华法令抗凝治疗的措施。但实际研究显示，只要调整INR在2.0～3.0，华法令可安全用于包括90岁以上的各年龄段AF患者，其轻微出血风险与应用阿司匹林比并无明显区别，颅内出血等致命性高风险更是微乎其微，因此过分担心出血并发症可能反映部分医生对华法令正确合理的临床应用尚缺乏足够了解。另外应当注意的是，阿司匹林抗栓的临床效果与用药剂量明显相关，研究发现，应用325mg/d与300mg/d的阿司匹林分别可使包括栓塞在内的主要心血管事件发生率下降42%与28%，而应用75mg/d则与安慰剂一样无确切效果[3]。因此，欧美等国的AF治疗指南均推荐阿司匹林剂量一律为325mg/d，而我们研究显示采用的阿司匹林抗栓时用量平均为119.6mg/d，可见其降低栓塞率的效果会非常有限。还有15.0%的AF患者因为不能按要求监测INR而无法应用华法令抗凝治疗，这在我国基层医院和边远地区是非常普遍的客观制约因素。不过，近年报道的直接凝血酶抑制剂——ximelagatran有望解决这一问题，临床试验已证明，AF者口服固定剂量的ximelagatran（36mg，每日2次），无需监测INR，其防止血栓栓塞效果不亚于剂量调整的华法令，而出血率更低，因此有可能取代华法令广泛用于AF患者的抗血栓栓塞治疗。此外，阵发性AF是未用华法令的另一重要原因（占26.8%），这类患者多数甚至未行任何抗栓治疗，但前瞻性研究发现，阵发性AF栓塞发生率与慢性AF并无明显差别，提示阵发性AF患者仍应采用华法令进行有效的抗凝治疗。

总之，本研究结果显示，迄今，AF患者华法令抗凝治疗仍显不足，而未用华法令抗凝的主要原因不是患者存在抗凝的禁忌证，而是医生过分担心出血并发症以及部分患者不能按要求监测INR，另外，认为阵发性AF无需抗凝也是重要原因之一。对此，加强医生有关AF患者正确使用华法令抗凝知识的继续教育以及开发应用更加方便、安全的抗凝新药应是促进AF抗凝治疗的有效措施。

参考文献

[1]Feinberg WM Blackshear JL，Laupacis A，et al. Prevalence，age distribution， andgender of patients with atrial fibrillation. Analysis and implications.Arch Intern Med， 1995，155（5）：469-473.

[2]马长生，周玉杰，马煜等.北京地区非瓣膜病心房颤动患者缺血性卒中发生率及影响因素的随访研究.中华心血管病杂志，2002，30（3）：165-167.

[3]York M， Agarwal A， Ezekowitz M. Physicians attitudes and the use of oral anticoagulants： surveying the present and envisioning future.J Thromb Thrombolysis，2003，16（1-2）：33-37.

[4]Ferro JM.Atrial fibrillation and cardioembolic stroke. Minerva Cardioangiol，2004，52（2）：111-124.

[5]中华医学会心血管病分会.中国国地区心房颤动住院病例回顾性调查.中华心血管病杂志，2003，31（12）：913-916.