下颌角截骨术大出血治疗方法探讨

王生钰　杜本军

【摘要】 目的 根据口内切口下颌角截骨术出血的特点和下颌角周围血管解剖判断血管的损伤情况，有针对性的进行进行止血。方法 术中给与输红细胞悬液、快速补液及补充胶体。面动脉或分支损伤出血，采取电凝止血、结扎两个断段止血，或用大角针四号线进行缝扎止血。咬肌出血，用纱布压迫或电凝止血止血。下颌后静脉损伤出血，口内找到出血点缝扎止血。或从耳垂后做切口，钝性分离至下颌升支后缘找到血管并结扎。结果 20例下颌角截骨术中大出血病例，止血彻底，均在第三天引流量少于5ml拔出引流管。结论 根据口内切口下颌角截骨术出血的特点和下颌角周围血管的解剖学判断血管的损伤情况，可以进行快速、有效的止血，方法可靠、止血彻底。

【关键词】 下颌角截骨术；大出血；血管解剖；止血

【中图分类号】R605.972 【文献标识码】A 【文章编号】1004-4949（2013）06-30-02

口内切口下颌角截骨术，手术切口较小，术野暴露不够充分，容易损伤重要血管引起大出血。2006年9月至2010年12月笔者遇到下颌角截骨术大出血20例，均给与彻底止血，并总结出血原因及正对性止血方法，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料： 本组15例，年龄最大40岁，最小20岁，平均30岁，均为下颌角截骨术中大出血，出血均较凶猛。

4例是在用电动磨头打磨下颌骨下缘时出现的大出血，3例是截下的骨块在取出过程中出现的大出血，5例是用摆动据据穿下颌骨下颌角区内板过程中出现的大出血，3例是切出部分咬肌程中出现的大出血。术中出血2例约1000ml， 6例是700～800ml，12例是400～500ml。

2 出血原因总结分析

电动磨头打磨下颌骨下缘时出现的大出血，损伤面动脉及其分支可能性较大；截下的骨块在取出过程中出现的大出血，由于截下的骨块两头尖利，可以刺破下颌角区周围的组织，可能损伤面动脉及其分支、下颌后静脉；摆动据据穿下颌骨下颌角区内板过程中出现的大出血，损伤下颌后静脉可能性较大；切出部分咬肌程中出的大出血，主要是咬肌出血。

面动脉及其分支损伤出血，主要集中在下颌骨外板侧和下颌缘侧出血，为动脉性出血。下颌后静脉损伤出血，主要集中在下颌骨内板侧和下颌缘侧出血，为静脉性出血。咬肌出血多为大面积渗血，也有点状大量出血。

3 处理方法

术中出血2例约1000ml，给与术中输红细胞悬液3个单位；6例是700～800ml给与输红细胞悬液2个单位；12例是400～500ml，未给与输血治疗。全部病例均给予快速补液及补充胶体。

①面动脉或分支损伤出血，先用纱布压住，同时用负压吸引器吸引，如果出血点较小可用双极电凝止血，出血动脉较粗时一般要缝扎两个断段才能止住血。出血难止时，可以用大角针四号线在下颌角区面部皮肤进针，在下颌骨面反折回来，相当于在面动脉一侧进针，另一侧出针，用油纱丁垫在皮外打结，进行缝扎止血，可以缝合1～3组，1 周后再拆除缝线。

②咬肌出血，如果为大面积渗血，只有用纱布压迫止血，5～ 10min 后再检查有无明显出点并止血，再通过放置负压引流和加压包扎处理。如果发现有点状大量出血，用电凝止血。

③下颌后静脉损伤出血，立即用纱布填塞压迫止血。如果20min 内不能止住，可在口内找到出血点缝扎止血。因下颌后静脉在下颌骨后面，有时从口内很难找到断端，可考虑从耳垂后做切口，钝性分离至下颌升支后缘找到血管并结扎，注意切口暴露要充分，避开面神经颈支及下颌缘支。

4 结果

20例下颌角截骨术中大出血病例，按照以上方法术中处理，止血彻底，术后第一天引流量30～45ml，均在第三天引流量少于5ml拔出引流管。

5 讨论

由于下颌角解剖位置及口内截骨术切口的特殊性，手术操作空间小、视野差，容易引起血管损伤导致大出血[1、2]。根据出血的特点和下颌角周围血管的解剖学判断血管的损伤情况，有针对性的进行处理可以起到事半功倍的效果。

面动脉起自颈外动脉，经下颌骨下缘与咬肌前缘的交界处迂曲上行，经口角、鼻翼外侧走向内眦。面动脉主要供养面颊部、唇部、鼻部和颏部，主要分支血管颏下动脉供养区颏部，上下唇动脉供养区唇部，鼻翼下缘动脉、鼻翼动脉、鼻外侧动脉供养区鼻部、面动脉咬肌支供养咬肌区，内眦动脉供养鼻唇沟区[3]。起始部位恒定，但其走行、分布、终止部位易变。沿途发出数支，其分支与颞浅动脉分支、眼动脉分支及眶下动脉分支相吻合，面动脉与其静脉相伴行。所以，面动脉及其分支损伤出血，主要集中在下颌骨外板侧和下颌缘侧出血，为动脉性出血。主要是因为手术操作过程中锯片、骨凿或磨头等锐器不慎损伤了面动脉或其分支而引起大出血。有时面动脉损伤后近心断段缩回至下颌骨体的下后方，从口腔内切口很难找到，压迫止血也很难奏效，出血量大时血液流入咽旁间隙压迫咽喉引起呼吸困难。由于是动脉性出血，动脉有很多交通支，单纯压迫不能起到较好的作用，所以出血动脉一定要结扎止血。如果能够找到断端，一般要缝扎两个断端才能彻底止血。如果找不到断端，通过用大角针四号线在下颌角区面部皮肤进针、出针，用油纱丁垫在皮外打结，进行缝扎面动脉远段，止血效果确切。

下颌后静脉为颞浅静脉的延续，向下经下颌支的后面、耳廓的前方，穿过腮腺实质，在此经过中位于颞浅动脉和颈外动脉的外侧。继续向下经二腹肌和茎突舌骨肌的浅侧或深侧至下颌角，分为前、后二支。前支在二腹肌后腹和茎突舌骨肌深侧直接注入颈内静脉（64.78+2.23%）或与面静脉汇合经二腹肌后腹和茎突舌骨肌的浅侧或深侧注入颈内静脉（约占29.35%）。少数情况与面静脉汇合后注入颈外静脉（2.39+0.70%）、颈前静脉（1.09+0.48%）或再分为两支分别注入颈外（颈内）静脉和颈前静脉。下颌后静脉的后支，通常与耳后静脉汇合形成颈外静脉。下颌后静脉收集耳廓、顶部、颞部、咀嚼肌、下颌关节、下颌骨、下颌牙、鼻腔粘膜、中耳粘膜、硬脑膜以及板障等处的静脉血[4]。

下颌后静脉与面神经或其主要分支近于十字形交叉，它们之间很少有腮腺组织分隔，多直接相贴。下颌后静脉与下颌骨升支后缘几乎平行走形，此处管壁较薄，管径较粗，仅隔骨膜或薄层腮腺组织与下颌骨升支后缘相贴。下颌后静脉与下颌角的关系分为2种类型：①紧密结合型：下颌后静脉及其属支形成的弧形结构与下颌骨紧密相贴，距离较近，约占40%；②松散结合型：下颌后静脉及其属支形成的弧形结构与下颌角有一定距离，约占60%。下颌角越往后下突出，下颌后静脉与下颌角距离越近。下颌后静脉与下颌骨升支后缘、下颌角距离分别为（3.00±0.56）mm、（12.20±1.09）mm[5-8]。

如果遇到下和下颌角特别肥大又是紧密结合型下颌后静脉的情况，很容易损伤下颌后静脉出血，主要集中在下颌骨内板侧和下颌缘侧出血，为静脉性出血。因下颌后静脉在下颌骨后面，有时从口内很难找到断端，可考虑从耳垂后做切口，钝性分离至下颌升支后缘找到血管并结扎，注意避开面神经颈支及下颌缘支。

咬肌的血供是多源的，主要血管来有源于上颌动脉发出的咬肌动脉和邻近动脉发出的咬肌支，咬肌动脉经下颌切迹进入咬肌，沿下颌支前中1/3交界处下行，分布于该部位的咬肌。咬肌动脉主要供应咬肌深层的血液， 而邻近动脉咬肌支则主要分布咬肌表面，并对整个咬肌供血[9]。去除咬肌时，只去除深层咬肌，并且上界不要超过下颌支高度的一半，避免损伤咬肌表面重要血管而导致出血。如有出血可电凝止血或缝扎。所以咬肌出血多为大面积渗血，也有点状大量出血。血咬肌出血有时看不到明显出血点，只有用纱布压迫止血，5～ 10min 后再检查有无明显出点并止血。放置负压引流咬肌出血，如果为大面积渗血，只有用纱布压迫止血，5～ 10min 后再检查有无明显出点并止血，再通过放置负压引流和加压包扎处理。如果发现有点状大量出血，用电凝止血。

通过20例病例的治疗和总结，下颌角截骨术大出血主要原因是面动脉或分支损伤、下颌后静脉损伤出血和咬肌出血，一旦发生，如果出血凶猛，应该同时进行积极的补液、输血，并迅速判断出血部位、损伤特点判断出血原因，根据损伤的血管进行彻底止血，放置引流、加压包扎。

下颌角截骨术手术切口较小，术野暴露不够充分，有时出血是在所难免[10]。所以要求术者颌不但要熟悉面部解剖和有丰富的手术经验，预先设计好截骨线[11]，而且要求手术器械动力性要好，尽量避免大出血。万一出现大出血，根据经验判断出血原因，对症处理，可以充分止血。

参考文献

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