切乳防癌，未必明智的选择

本刊编辑部

朱莉的选择

安吉丽娜·朱莉，美国好莱坞著名电影明星，曾被评为百大性感女星第一位，是众多影迷心中的“性感女神”。2013年5月14日，安吉丽娜·朱莉在《纽约时报》发表《我的医疗选择》，称自己通过基因检测确定带遗传缺陷基因BRAC1，她的医生估测她患乳腺癌和卵巢癌的几率颇高，分别为87%和50%。为了孩子、家庭和自身考虑，她选择双侧乳腺切除术，保留乳房，降低患癌风险，并号召全球女性特别是有家族遗传史的女性，可以通过她的经历知道有一条渠道可以检测自身的患癌几率，并也可以选择预防措施。朱莉在文章的最后称，“生命总是伴随无数挑战，唯有我们承担和掌控挑战，才不会令我们心生恐惧”。

安吉丽娜的医疗选择，以及将自身经历公开一事引发世人关注女性健康，公众多对其行为表示赞叹，同时也感谢其分享经历，其行为具有启发性、警醒性甚至鼓舞性。

● 起因：母亲死于癌症

乳腺癌或许是朱莉家族遗传病。

朱莉的母亲与癌症斗争了10年，一直坚持到看到自己的第一个孙子出世，2007年在56岁时过世。而就在朱莉宣布为预防乳腺癌做了双乳腺切除手术后不到两周，她的姨妈因乳腺癌去世。

通过基因检测，朱莉发现自己身上也带有一种能够大幅度增加患乳腺癌和卵巢癌可能的基因BRCA1，患乳腺癌和卵巢癌的几率分别约为87%和50%。当认定“这就是事实”的时候，为防患于未然，不让自己的孩子像自己一样早年丧母，朱莉决定采取专业的医学治疗降低患病风险。

● 切除的是乳腺而非乳房

看到安吉丽娜·朱莉切掉乳腺的新闻，不少网友惊呼：“天哪，‘性感女神把乳房给切了，这得要多大的勇气啊！”其实，朱莉切除的是乳腺组织而非很多人原以为的“乳房”。

切除乳腺和整个乳房切除不同，前者是切去乳房中的腺体，保留了乳房中的肌肉和脂肪，乳晕和乳头也都保留。安吉丽娜·朱莉所采用的“双侧乳腺切除术”就是在保留一定的乳房结构的情况下，经过整合及再造，不会影响到患者整体的外观形象。

据朱莉文章介绍，手术从2月2日开始做了乳头保留术，这个过程十分疼痛，但是能够保留乳头和乳晕部分。两周后，手术进行到主要过程，乳腺组织被移出，注入暂时填充物。9周后，手术的最后一个阶段也就是乳房重建。这项技术在近些年得到了较大发展，重建后的乳房与原来模样几乎不差分毫。

整个医疗过程于4月27日结束。据评估，手术后，朱莉患乳腺癌的可能性从87%降到5%。

● 术后感想：希望女性提前预防

手术后，朱莉决定将其公之于众。因为她希望其他女性能够从中获益。朱莉说，“做这个决定，我觉得自己更强大了，也绝对没有丢失半点女人味。”她很高兴自己做了这个决定。可以告诉孩子们不必担心会因为乳腺癌而失去他们的母亲。

癌症确实让人们害怕，不过如今已经可以通过基因检测来测定患乳腺癌和卵巢癌的几率。朱莉希望女性朋友能去做基因检查，就算检查结果不理想，她们也有许多选择。同时，她还鼓励每个有乳腺癌或卵巢癌家族史的女性，都能寻求医生的帮助，做出自己最明智的选择。

最有效的预防措施

不可否认，预防性切除是预防乳腺癌最有效的措施，把可能发生病变的组织切除，患病的几率自然会小很多。

朱莉并不是第一个做“预防性切乳手术”的健康人。国外早在上世纪60年代，就已经对有明确乳腺癌家族史的患者开展了这项手术。1999年，研究者对比观测了预防性乳房乳腺切除对高危人群乳腺癌发病率的影响，并发表一篇里程碑式的文章，确切证明了预防性乳房乳腺切除手术的有效性。研究者认为，实施预防性乳房乳腺切除后，高危人群乳腺癌风险可降低90%。

因此，国外专家建议，有BRCA1、BRCA2突变的妇女可选择实施预防性两侧乳腺全切术。预防性乳房乳腺切除手术，也是目前对乳腺癌高危妇女最有效的预防措施。

降低风险，而非绝对不会患癌

预防性双侧乳房切除术，分为两种。一种是乳房全切，即整个乳房全部切掉。另一种是保留乳头乳晕的皮下乳腺全切。朱莉选择的是后者。

国外早期实施的大多是乳房全切，但现在越来越多的肿瘤外科和整形外科医师更倾向于选择保留乳头乳晕的乳腺全切术。因为相较于前者，后者的优势是植入假体重建后的乳房，仍能达到良好的美学效果，无论大小、位置、色泽、对称性，都比前者有不可比拟的优势。对女性心理的伤害，更能降低到最小。

不过，因为要保留乳头乳晕，要避免损伤乳头乳晕的血供，使得残留乳腺组织增多，而一旦有少量的乳腺组织残留，仍有发生癌变的风险。

总的来说，做了预防性乳腺切除手术后，患乳癌的风险会大大降低，但不能保证今后百分百不会患癌。与切除前相比，这种癌变的风险要小得多，在可以接受的范围内。朱莉自己的癌变几率，便是从手术前的87%，降到5%。

检测乳腺癌基因，不是人人必需

朱莉所进行的乳腺切除和乳房重建手术国内都可以做，难点在于得病风险的评估，即“无法筛选出真正的高危人群”。

高达87%的患乳腺癌几率，无疑是安吉丽娜·朱莉最终决定做预防性双乳腺切除的重要原因。据了解，一般来说通过取血来进行BRCA1基因突变的检测，最终结果只会显示阳性或阴性，而若属于阳性的患者一生中发生乳腺癌的发病几率会增高5～7倍，达到60%～90%。这种泛指的概率为何在安吉丽娜·朱莉身上变成了准确度极高的87%呢？

重庆市肿瘤医院乳腺疾病防治中心主任医师曾晓华介绍，乳腺癌的发病风险，除了BRCA1基因突变外，还存在很多因素，例如肥胖、生育、哺乳、精神压力、激素替代等。根据这些危险因素，医学界研发出很多乳腺癌发病风险评估模型，其中最著名的是美国的“盖尔模型”（Gail风险模型）。这次安吉丽娜·朱莉罹患乳腺癌和卵巢癌的几率，应该就是通过类似的模型算出来的。

“盖尔模型”的设计只是针对美国人或者白种人，对于生活环境和生活习惯都不相同的黄种人是否有效呢？曾晓华说，基因突变因人种而异，不同人种变异的概率不一样，因此针对白种人的测定标准对黄种人并不适用。BRCA1、BRCA2这两个基因与乳腺癌、卵巢癌这两种疾病的相关性，黄种人与白种人也不一样。对于黄种人来说，可能还有其他的基因致病，或者这两种基因不一定导致这两种疾病。

据媒体披露，朱莉切乳防癌事件发生后，各地到医院咨询乳腺癌基因检测的人突然多了起来。曾晓华说，有防范意识是好的，但并不推荐所有女性都来做该项检查。目前，国内开展BRCA1、BRCA2基因的单位较少。而且，由于BRCA1、BRCA2突变属于常染色体显性遗传，有乳腺癌家族史等高危因素的女性才建议检测。

基因检测阳性，需要切乳吗

如果BRCA1、BRCA2基因检测阳性，是否需要像安吉丽娜·朱莉一样进行手术乳腺切除？

大量研究表明，遗传背景、生活环境、药物应用、体内雌激素水平等均与乳腺癌的发生和发展有关，还有约10%的乳腺癌与基因突变有关，包括安吉丽娜·朱莉所携带的基因BRCA1以及BRCA2。基因有问题的人，患乳腺癌的风险比普通人群要高10倍以上。单从基因缺陷的角度来说，做预防性乳房切除术是可以的。

切乳腺，对美国女性来说，这确实是降低乳腺癌的有效方式，但对我国女性来说却不具有普遍的参考意义。在美国，每8个女性一生中就有1个会患乳腺癌，发病率相对较高，但我国的发病率不到美国的1/5；另一方面，美国乳腺癌的发病率家族性的倾向相对较高，母系（母亲、姨妈）成员中有1人患乳腺癌，其后代患乳腺癌的风险会增加，且年龄会提前10岁，但在我国目前仍属于散发状态，家族性倾向并不明显。另外，美国有较好的预测模型（Gail模型），而我国尚缺乏相关的研究。

而且，中西方观念存在差别，西方女性乳腺癌的发病率高得多，很多人都能接受这种“以免后患”的手术方式，她们认为身体健康更重要。但在还没有发病前，就做切乳手术，我国大部分女性无法接受。毕竟手术切除的是患者的正常器官，且后果是不可逆的，再造的乳房与原来的还是有差异的。临床上，有些女性即使得了乳腺癌，也不愿意切除乳房，宁愿采取保守治疗，也不愿意进行手术，造成病情延误。

事实上，BRCA1以及BRCA2基因检测阳性，并不代表检测人一定会发展成乳腺癌，而且现在发病的报道主要来自欧美国家的数据，并没有中国人群的权威数据。因此，检测阳性的人群也没有必要过度恐慌，但要引起重视，加强筛查的频率，定期进行相关检测。

因此，“朱莉的选择”，没有必要成为中国女性的选择，我们并不建议BRCA1、BRCA2检测阳性的女性效仿朱莉，选择切除乳腺，除非心里对此极度恐慌。毕竟切除乳腺也是有创、有风险的。切除后如果进行再造手术，还面临昂贵的费用以及假体相关并发症等问题。

有基因缺陷的人还可以密切观察，在乳腺癌发生的早期进行切除，或使用他莫西芬等药物预防，或调整生活习惯来减少患癌的风险。

保乳，正成为一种趋势

乳腺癌是目前屈指可数的最有治愈希望的恶性肿瘤之一。据统计，乳腺原位癌的治愈率为98%～100%，早期乳腺癌90%以上可长期存活，即便是中晚期患者经有效治疗后，其10年治愈率也可达45%～54%。

此外，与激进的预防性乳腺切除手术相反，近几年，随着医疗技术的提高，保乳手术正成为乳腺肿瘤的一个倾向。所谓保乳手术是指对乳腺癌患者采取的保留乳腺的癌症切除术，这种趋势表达了医师对乳腺癌手术过程损伤最小化、患者获利最大化的追求。即使病期较晚、不能即时采用保乳手术者，部分仍可通过新辅助化疗将肿瘤体积缩小、有效降期后再实施保留乳房的根治性手术，达到美观要求，或者在乳癌改良根治术后进行乳房的一期或二期重建，使女性重获美丽外形。

目前，我国保乳手术的平均水平为10%（也就是说100个乳腺癌患者中进行保乳手术者有10人），乳房重建也在10%左右，但40岁以下重建的可达到60%～70%。保乳手术也有一定的适应证，要求患者的肿瘤直径小于3厘米，距离乳头小于2厘米，对乳房本来就较大的患者可放宽标准，相应的乳房较小的患者要根据情况定。保乳手术患者术后仍要进行放疗，这样才能达到全乳切除术的效果。

早诊早治，也是预防

癌症有“三级预防”策略，朱莉所采用的这种预防方式属于一级预防。所谓一级预防就是“治未病”，即针对发病高危人群，通过手术和药物（如他莫西芬）等手段进行预防。不过手术切除也无法将发病率完全降至0；药物虽然能减少发病率，但无法使发病率大幅下降，且具有一定的毒副作用，只适用于极少数容易患病的高危人群。国内目前主要还是二级预防，即“早诊早治”，主要是在发病早期及时诊断，及时治疗。早期乳腺癌90%以上可长期存活，因此，早期发现非常重要。

● 自查

乳腺自查应每月1次，一般选择月经后1周左右。绝经后的女性可选择任何一天，但每个月的这一天要固定下来。

看：面对镜子观察乳房，看形态、轮廓及颜色有无改变，乳头有无抬高、回缩、溢液等。

触：用手指触摸乳房，左手查右侧，右手查左侧，不要遗漏乳头、乳晕及腋窝部位。

挤：查看是否有乳头分泌物、量以及颜色。

每次自查与以往自查的情况做比较，如发现异常应及时去医院就诊。由于自查手法不得当的话，容易遗漏病情，所以推荐女性1～2年进行1次由专科医生操作的乳腺体检，35岁以上的妇女每年进行1次。

● 超声和钼靶检查相结合

在国内，目前还建议女性用乳腺超声检查和乳腺X线（钼靶）相结合的方法筛查，可以发现早期的乳腺癌。通常说来，B超发现的是更明显的病变，而钼靶检查对细微的病变更敏感。一般20～40岁的女性也应每2～3年检查1次；40～50岁的女性每隔1～1.5年到专业的医疗机构做1次这种乳腺专科规范检查，做钼靶的频率要听从专业医生的建议；50岁以上，建议每年做1次B超和钼靶的检查；随着年龄增加如70岁以上，检查的频率会下降；对于高危的人群，还需要缩短检查间隔。通过这种密切监测，基本上可以早期发现乳腺癌。