1例重症人感染H7N9患者气道大出血的抢救护理体会

王微微 高春华

【摘要】总结1例重症人感染H7N9患者气道大出血的抢救护理。护理要点包括：气道出血的抢救护理，数字减影血管造影栓塞术后的护理，体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）的护理，循环的监护，吸痰护理，严密监测出血征兆。

【关键词】H7N9 ECMO护理；气道大出血；抢救护理

【中图分类号】R364.1+3 【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）07-114-03

H7N9禽流感病毒是一种新型高致病性禽流感病毒，人感染H7N9患者一般发病急，病情重，极易出现重症肺炎。严重的肺部感染使肺内空洞形成，腐蚀血管，造成气道出血。我护理的这例患者使用ECMO治疗时间长达54天，长期使用肝素抗凝，也增加了出血的风险。本例患者主要表现为气道大出血，出血量大，共计2100ml，如不及时处理和抢救极易窒息而危及生命。现将抢救经过和护理体会报告如下。

1 病例介绍

患者，男，66岁，因“发热咳嗽4天”入院。诊断为：病毒性肺炎（重症人感染H7N9高致病性禽流感）2013年4月22日晚入院后予面罩吸氧8L/min下氧饱和度96%，予抗病毒，抗感染，抗休克，抗低氧血症治疗和维持水电解质酸碱平衡和肠道微生态平衡（四抗二平衡）。2013年4月28日晚SPO2下降到88%，行8号口插管接呼吸机辅助治疗；2013年5月2日患者口插管，呼吸机辅助通气，予压力控制通气模式（pressure controlled ventilation，PCV） ，PC（pressure controlled）22cmH2O，呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP） 8cmH2O，呼吸频率（Rate） 17次/分，氧浓度（FIO2）100%，氧饱和度（SPO2）83%，潮气量（VT）725L，予行体外膜肺氧合（ECMO）代替肺脏的氧合作用，减轻由于低氧血症导致的自主呼吸频率加快、CO2蓄积和外周组织缺氧，减轻肺水肿，有助于改善气体交换[1]。选择有肝素涂层的ECMO管道，肝素钠注射液根据全血激活凝血时间（activated blood clotting time，ACT）值微泵调节走速，控制ACT在180s-200s；2013年5月10日患者改8号气切套管接呼吸机辅助呼吸；2013年5月26日更换ECMO管道。2013年6月24日21：06患者突发气道内大出血，予积极扩容补液，血管药物维持血压，及止血对症治疗后于22：30气道出血缓和，历时一个半小时出血量大，共2100ml。联系放射科，于2013年6月25日00：05赴放射介入科，行数字减影血管造影栓塞术，1：35手术成功，1：50返回病房。2013年6月29日患者痰液中无血性液体引出，生命体征稳定。

2 护理

2.1人感染H7N9禽流感的一般护理

2.1.1要严密监测生命体征，包括血流动力学监测，力求平稳。应用血管活性药物时选用带蓄电微泵，同时选用和微泵配套的注射器减少误差；对于微泵走速小于4ml/h的药物可以采用稀释药液浓度以增加速度避免堵管；更换药物时使用双泵交替更换，减少因速度波动而造成的血流动力学波动。

2.1.2做好呼吸功能的监测： 包括呼吸频率，潮气量，气道压力，血气分析，SPO2，痰液颜色，量，性状及粘滞度评估。

2.1.3胃肠道功能的监测与护理：

正确使用肠内营养泵，注意鼻饲的速度，鼻饲时抬高床头20度-30度，避免返流及误吸。q4h将患者的胃液抽吸一次，详细监测患者胃储留情况，如果患者胃储留量超过150ml，就要暂时停止鼻饲护理，如果患者胃储留严重，可以给予患者胃动力药物，如吗丁啉等[2]。此外，还应观察患者有无腹胀腹痛和24h大便的颜色，量，性状。

2.1.4记录24小时的出入量，尿量；q4h监测血气分析和血糖，有糖尿病史的患者做好强化胰岛素护理，血糖控制在8-12mmol/l；qd测定肝肾功能电解质，血常规，凝血功能。

2.1.5消毒隔离措施：

将患者安置于单间病房， 专人护理，工作人员穿特定防护服，戴N95口罩，集中操作，尽量减少人员的流动。负压病房内诊治用物，如听诊器、治疗盘等专人专用，放置脚踏式医疗废弃物容器及锐器盒，以防交叉感染。病房内设中央通风系统，每日通风4次，每次30min[3]。室内地面及床头物品用1：50施康消毒液湿擦，每日两次，抹布一用一弃。

2.2人感染H7N9患者并发气道大出血的护理：

2013年6月24日患者在咪达唑仑注射液0.083mg/min和盐酸右美托咪定注射液0.333ug/min微泵持续泵入下镇静，患者Ramsay评分为4分， 氧饱和度（SPO2）维持在92%-97%；肝素钠注射液11.45u/min微泵维持ECMO抗凝用，ACT维持在172s-185s；盐酸多巴酚丁胺注射液0.066mg/min微泵维持，患者心率维持在100次/分-108次/分，有创动脉血压（ABP）维持105/62（77）mmHg -134/71（92）mmHg。21：06患者突发 ABP192/91（126）mmHg，心率（HR）100次/分，SPO297%，突发气道内大出血，予气切套管内鲜血喷出，立即汇报医生，予以持续气道内负压吸引，将气道内鲜血引出，停肝素钠注射液和盐酸多巴酚丁胺注射液微泵泵入，停瑞代营养泵鼻饲，加快输注悬浮红细胞1.5单位。21：07患者心率105次/分，ABP217/104（145）mmHg，SPO297%，医嘱予咪达唑仑注射液静推5mg，注射用血凝酶2u静推，氨甲苯酸注射液600mg+酚磺乙胺注射液3g化到生理盐水250ml静，垂体后叶素0.03u/min微泵泵人。21：10患者Ramsay评分为5分，心率为103次/分，ABP下降到108/58（74）mmHg，SPO2下降到75%， 予呼吸机FIO2给予100%纯氧，予盐酸多巴酚丁胺注射液0.066mg/min和重酒石酸去甲肾上腺素注射液0.0066mg/min微泵泵入。21：15患者心率112次/分，ABP下降到84/57（69）mmHg，SPO295%，予行左颈内深静脉穿刺，调整重酒石酸去甲肾上腺素注射液0.0133mg/min微泵泵入。21：20，患者ABP下降到56/44（48）mmHg，心率106次/分，SPO298%，调整盐酸多巴酚丁胺注射液0.66mg/min微泵持续泵入，重酒石酸去甲肾上腺素注射液0.0667mg/min泵入，复方氯化钠注射液500ml加压快速静滴。21：25左颈内深静脉穿刺成功，患者血压测不出，心率103次/分，SPO282%，予重酒石酸去甲肾上腺素注射液0.12mg/min泵入，将血管活性药物从左颈内深静脉侧腔泵入，羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500ml左颈内深静脉主腔加压快速滴注，备悬浮红细胞6u，血浆600ml。21：27患者ABP上升至77/53（60）mmHg，SPO282%，改重酒石酸去甲肾上腺素注射液0.333mg/min微泵泵入。21：39患者心率109次/分，ABP76/52（61）mmHg，SPO296%，瞳孔等大等圆，直径2mm，光反灵敏，患者烦躁，医嘱予吗啡10mg静推。患者气道内仍持续吸引出鲜红色液体，医嘱予人纤维蛋白原1g，人凝血酶原复合物200u静滴，联系血库，再次/输注红细胞3.5单位，血浆520ml。22：05患者心率101次/分，ABP85/53（64）mmHg，SPO285%，测ACT示175s，送血气分析示：血液酸碱度pH7.26，二氧化碳分压（pCO2）55.0mmHg，氧分压（pO2）49.0mmHg，空腹血糖9.0mmol/L，氧饱和度78.0%，血细胞压积（Hct）24.0%，乳酸（Lac）1.2mmol/L，钾3.7mmol/L，钠135mmol/L，离子钙1.35mmol/L；血常规示：白细胞计数13.3×10E9/L，中性粒细胞（%）77.9%，血红蛋白86g/L，血小板计数69×10E9/L；凝血功能+D-二聚体示：国际标准化比值13.3，凝血酶原时间15s，活化部分凝血活酶时间49s，D-二聚体6150。22：10患者心率109次/分，ABP95/55（67）mmHg，SPO285%，医嘱予5%人血白蛋白500ml继续静滴。22：15患者心率107次/分，ABP98/55（68）mmHg，SPO274%，再次输注悬浮红细胞1.5u。22：30患者心率100次/分，ABP120/65（87）mmHg，SPO289%，重酒石酸去甲肾上腺素注射液缓慢减量至0.1333mg/min微泵，气道出血较前缓和，停止气道内吸引，吸引瓶内共引出2100ml血性液体，汇报医生。22：37患者心率98次/分，ABP114/66（81）mmHg，SPO292%，调整重酒石酸去甲肾上腺素注射液至0.0333mg/min微泵泵入，患者生命体征基本稳定，联系放射科，于2013年6月25日00：05患者心率103次/分，ABP91/61（77）mmHg，SPO293%，予复方氯化钠注射液500ml，羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500ml静滴保持静脉通路通畅，血管活性药物和镇静药物选用有蓄电微泵持续泵入，心电监护接转运监护仪，气切套管接转运呼吸机，整理ECMO管路，固定妥善，备转运抢救箱，呼吸皮囊，转运吸引器等急救物品，在传染科主任医生，监护室主医生，呼吸科主任医生，体外循环组主任医生，监护室护士长，负压病房护士长，及当班医生，护士，呼吸师，ECMO组医生等人陪同下携呼吸机和ECMO机器赴放射介入科，行数字减影血管造影栓塞术，历时一个半小时手术成功，术中生命体征稳定，心率维持在98次/分-105次/分，ABP维持在115/66（81）mmHg-126/69（89）mmHg，SPO2维持在89%-92%，呼吸18次/分-27次/分。予1：50返回病房，心率103次/分，ABP111/67（80）mmHg，SPO282%，复查血气分析示：血液酸碱度pH7.38，二氧化碳分压pCO240.0mmHg，氧分压pO237.0mmHg，空腹血糖8.30mmol/L，氧饱和度69.0%，血细胞压积26.0%，乳酸1.3mmol/L，钾3.8mmol/L，钠139mmol/L，离子钙1.12mmol/L；测ACT：182s/182s，复查血常规示：白细胞计数10.8×10E9/L，中性粒细胞（%）72.6%，淋巴细胞（%）16.4%，血红蛋白94g/L，血小板计数64×10E9/L，汇报医生，予调整呼吸机吸入氧浓度为100%纯氧，调整ECMO血流量，患者SPO2维持在80%-89%。现气道内吸引引出中等量暗红色液体，未有进行性大出血，医嘱予继续观察。2013年6月29日患者痰液中无血性液体引出，生命体征稳定。

2.3气道大出血抢救成功后的观察与护理

2.3.1数字减影血管造影栓塞术后的护理： 患者术侧下肢制动6-8h，弯曲穿刺肢体，保持伸直，避免屈膝，外展，外旋， 动脉穿刺处给予弹力绷带加压包扎，沙袋加压4-6h[4]。注意观察术侧左股动脉穿刺处有无渗血渗液，注意观察肢体远端的供血，双侧足背动脉搏动情况，双下肢皮肤颜色，温度，以防加压过大，形成下肢动脉血栓。

2.3.2人工气道的护理： 妥善固定气切套管，使用呼吸机支架支撑固定呼吸机管道，以防气切管道牵拉移位；正确的吸痰：选择合适的吸痰管（12F），按需要吸痰，吸痰前后给纯氧，吸痰时间应小于5s-8s，每次吸痰时间不超过15s，压力小于6.7kpa，同时观察痰液的颜色，量，性状，有异常及时汇报医生。每4h用气囊测压表测气囊压力1次，保证气囊压维持在25～30cmH2O，以防口咽部分泌物进入下呼吸道[5]。

2.3.3ECMO的护理：

注意管路固定情况，防止弯折、脱管，使用控温水箱，保持温度在35～37℃左右，观察水箱涡轮有无转动保持所有管路不打折、弯曲，避免寒颤。严格监测ACT，每小时一次，遵医嘱控制ACT在180s-200s范围内，如有异常及时汇报医生。对于较长时间使用过肝素抗凝的患者，单纯监测ACT并不敏感，应检测肝素浓度或者Xa因子活性等以明确凝血状态[6]；定期监测跨膜压，吕春梅等[7]研究表示，实施ECMO跨膜压力监测，能预见性防止氧合器血栓；此外还应观察膜肺及管路有无血凝块及管路抖动情况。q4h监测血常规，qd监测凝血功能，为防止医源性贫血每次经动脉管道采血时采取废血回注。减少不必要的穿刺， q1h观察瞳孔，及早发现颅内出血倾向。观察肢体远端血供情况。由于ECMO插管口径大，插管局部夜班容易血栓形成，需观察肢体皮温、颜色、水肿、足背动脉搏动情况。

2.3.4镇静镇痛的护理：

为了避免患者躁动，减少氧耗，使用咪唑安定和右美托咪啶镇静，镇静药物均采用微泵给药以准确控制给药速度，保证患者Ramsay评分为3-4分，每2h评估镇静效果，根据Ramsay评分变化及病情变化根据医嘱调整药物剂量，并监测是否产生呼吸抑制和低血压情况。

2.3.5做好口腔护理，会阴护理，q12h更换气切纱布，注意观察气切口分泌物的颜色，量，性状及周围皮肤有无发红脓肿等，有异常及时汇报医生。

3总结

气道出血发展迅猛，出血量大，容易造成人工气道堵塞，窒息等，其致命危险性高，因此做好规范的ECMO护理，严格的无菌操作，正确的吸痰及气管切开术后气道管理，有效的气道出血防治措施，是预防气道出血及提高抢救成功率的重要环节。

参考文献

[1]陈永梅.体外膜肺氧合对内毒素诱导大鼠急性肺损伤后肺气体交换的影响[J].陕西医学杂志，2011，40（9）：1116-1118.

[2]付娟.分析神经外科昏迷患者鼻饲反流误吸的原因以及护理对策[J].中国医药指南，2013，11（5）：636.

[3]班兆艳.孕妇感染甲型H1N1流感病毒合并重症肺炎的抢救及护理[J]. 中华护理杂志，2010，45（8）：719.

[4]高霞.6例烟雾病患者数字减影脑血管造影术后护理[J].实用临床医药杂志，2012，16（6）：30.

[5]孙彩霞.ICU呼吸机相关性肺炎的原因分析及护理对策[J].中华医院感染学杂志，2013，23（5）：1008-1009.

[6]胡瑞荣.体外膜肺氧合支持的并发症及对策[J].医疗装备，2007，（8）：35.

[7]吕春梅.体外膜肺氧合器跨膜压监测的应用[J].当代护士，2012，8：108-109.