病例报告12例耳屏前S形切口颧弓骨折整复术体会

曾令寰等

【摘要】目的：探讨耳屏前S形切口颧弓骨折整复术的治疗效果。方法：对颧弓骨折的患者施行耳屏前S形切口颧弓骨折复位、钛钉钛板坚强内固定手术。结果：共对12例颧弓骨折的患者施行耳屏前S形切口颧弓骨折整复术，所有患者均取得良好效果，并发症的发生。结论：耳屏前S形切口颧弓骨折整复术可以在直视下使颧弓骨折做到解剖复位，钛钉钛板坚强内固定确切，切口瘢痕隐蔽，手术效果良好。

【关键词】颧弓骨折；切口

【中图分类号】R62【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）08-203-02

面颅骨作为脑颅骨的缓冲骨，外伤导致面颅骨骨折发病率呈现逐年上升趋势。眶颧复合骨折、颧弓骨折常常常有颧弓塌陷，影响外观，部分病人伴有伤侧咀嚼疼痛、张口受限。直接在骨折区域切开复位内固定整复术会留下难看的切口瘢痕。我院自2012年1月～2013年6月共收治单纯颧弓骨折12例，采用耳屏前鬓发前缘S形切口切开骨折复位，钛钉钛板坚强内固定整复术，手术效果确切，伤口瘢痕隐蔽，病人满意度高。

1资料与方法

1.1一般资料：本组患者共12 例，其中男性8例，女性4例，均为单侧颧弓骨折，患侧均有不同程度的颧弓区外观凹陷，耳屏前区疼痛，2例有轻微开口受限，其中眶颧复合骨折合并颧弓粉碎性骨折7例。伴有颅底损伤者、脑损伤者、眼眶爆裂性骨折复视、眼球及严重颞颌关节损伤者不在此病例选择范围内。所有患者均在伤后3～14天期间行骨折复位，钛钉钛板坚强内固定整复术。术后随访3月～1年手术效果良好，骨折恢复，咀嚼功能良好，张口受限缓解，无并发症发生。

1.2术前检查骨折分类：所有患者术前进行CT 扫描和三维重建。作X线头颅平片检查，正位、左右侧位和瓦氏位检查，上下颌骨X线全景片。

按照张清彬的方法^[1]将颧弓骨折分为四型： Ⅰ型单线骨折，骨折线出现在颧颞缝或颧弓与颞骨相接处， 有时仅表现为骨缝裂开或青枝骨折；Ⅱ型双线骨折；Ⅲ 型三线骨折， 即M型骨折和其它有三条骨折线的病例；Ⅳ型骨折复杂骨折、粉碎性或伴有骨质缺损的骨折。

1.3手术方法

1.3.1麻醉：均采用全身麻醉。

1.3.2切口设计：单纯颧弓骨折采用患侧耳屏前方鬓发前缘S形切口（小切口除皱切口），该切口于颧弓上缘处斜向后侧横行指向耳屏。合并有眶骨、上颌骨骨折的眶颧复合骨折，则增加患侧眶骨外上缘骨折点、下睑缘和上龈颊沟辅助切口固定眶颧复合骨折的其它骨折线^[1]。

1.3.3手术步骤： 眶颧复合骨折的手术方式已有较多报道^[1]，此处不再赘述，现主要就颧弓区的手术步骤接受如下。以肿胀液（生理盐水500ml、2%利多卡因注射液15ml、1‰肾上腺素注射液0.5ml、5%碳酸氢钠注射液5ml）于术区皮下广泛注射，沿设计切口线（即耳屏前方鬓发前缘S形切口，该切口于颧弓上缘处斜向后侧横行指向耳屏）切开皮肤至皮下脂肪层，以眼科剪锐性加钝性皮下分离皮瓣至颧弓各处骨折上方，拉钩拉开皮瓣，彻底止血。垂直于颧弓骨折断面作多处软组织钝性分离达各处骨折断面，分离过程切忌暴力，注意保护颞浅动脉、耳颞神经和面神经分支，以颧弓剥离子于骨膜下剥离，显露骨折颧弓骨外侧面，颧弓内侧面不作剥离。将骨折颧弓复位，置入6～8孔上颌骨钛板（长度须跨过颧弓全部骨折线内外各2孔），适时取出钛板以钛板钳调整钛板弧度以符合患者正常颧弓弧度，微动力系统裂钻按钛板空隙于颧骨打孔，钛钉固定。术区以生理盐水、甲硝唑反复冲洗，检查术区无活动性出血后，皮瓣下放置橡皮片引流，逐层缝合切口。术区以棉垫、绷带加压包扎。术后抗感染、止血、对症治疗。

2 结果

按照张清彬的颧弓骨折分类方法，分类如下：

12 例患者随访3月至2年，均获较好疗效，颧弓形态良好，无开口困难，咀嚼功能良好，无并发症发生。

2.1 典型病例：患者女性，26岁，面部车祸伤入院。查体见左侧面部肿胀、瘀青明显，眼周为甚，颧弓塌陷，压痛明显，可扪及骨檫感。双眶区眼镜征，眼球运动正常，颞颌关节活动尚好，张口度均两横指。三维重建显示，右侧眶颧骨复合骨折，其中颧弓为粉碎性骨折颧弓区骨折线3条，中段两骨块向内侧陷入。在全身麻醉下行双侧眶颧骨复位，钛钉、钛板坚强内固定术，术后骨折愈合良好，颧弓形态良好，咀嚼功能正常。术后10月来院取出钛板。（图一）

3讨论

3.1颧骨颧弓骨骨折分类问题：

Knight和North（1961）提出6型分类法^[2]。Rowe和Killey（1968）提出8型分类法^[2]。德国的Honig-Merten（2004）提出了H-M分型法^[3]：Ⅰ型单纯三角架骨折（isolated tripod fracture）；Ⅱ型单纯手杖型骨折（isolated stick fracture）；Ⅲ型颧骨颧弓复合骨折（combined fracture of the malar bone and the zygomatic arch） 。张清彬^[1]发现有些病例无法归为上述的骨折类型， 或者仅可以牵强的归类， 因此他将颧弓骨折分为四型： Ⅰ型单线骨折，骨折线出现在颧颞缝或颧弓与颞骨相接处， 有时仅表现为骨缝裂开或青枝骨折；Ⅱ型双线骨折；Ⅲ 型三线骨折， 即M型骨折和其它有三条骨折线的病例；Ⅳ型骨折复杂骨折、粉碎性或伴有骨质缺损的骨折。我们认为张清彬的分类方法比较客观真实的反映了骨折的情况，简单明了，在临床诊断和治疗上有很大的意义。

3.2颧弓骨折的手术整复：

颧弓骨折手术整复在临床上方法较多。按照切口的类型，以往大致采用以下方法：口内

上龈颊沟切口切开自颧骨深面上撬复位；颧弓下缘皮肤小切口切开、颧骨复位单钩复位；颞部途径复位内固定；经上颌窦复位内固定，上颌窦碘仿纱条充填；头皮冠状切口复位内固定[4]；多个小切口（下睑缘、眶外上缘、颧弓、口内）联合切开复位^[5]。我们发现，颧弓骨折往往有2条以上的骨折线，以往采用的颧弓纵行切开难以显露颧骨体部骨折线，颧弓横行切口线要显露前方颧骨体骨折线须向前延长切口线直到面颊部留下难看的疤痕。我们采用本文提到的“耳屏前S形切口”最先用于小切口除皱，采用耳屏前S形切口的颧弓骨折整复术有如下优点：沿鬓发发际前缘切开，如除皱术一样最后采用美容缝合，术后瘢痕隐蔽；分离范围广，向前作皮下锐性加钝性剥离可以直达前方颧骨体骨折线投影区，向后皮下剥离可达耳屏前；皮下剥离不会损伤SMAS筋膜下的面神经分支；准确性高，拉开皮瓣后，可在各处颧弓骨折线的垂直投影部位作皮下脂肪、面部肌肉软组织钝性分离，可分为多处钝性分开软组织处直达各处骨折面，可分别拉开各处骨折线垂直上方的软组织入口，在直视下操作，置入并调整好钛板弧度，微动力裂钻打孔并旋入钛钉固定。

参考文献

[1]张清彬，东耀峻，李祖兵，等.颧弓骨折分类方法和治疗的临床回顾性研究[J].现代口腔医学杂志，2007，21（3）：231-233.

[2]邱蔚六.口腔颌面外科理论与实践[J].北京：人民卫生出版社出版，1998：503-505.

[3]Honig JF，M erten HA. Classification system and treatment of zygomatic arch fractures in the clinical setting， J Craniofac Surg，2004，15（6）： 986- 989.

[4]陈峻岭，付宜静，单晋杰，等.头皮冠状切口治疗颧骨颧弓骨折[J]. 中国美容医学，2006，15（6）：688-689.

[5]曾令寰，吴一，陶妍志，等.眶颧复合骨折的综合手术整复[J].中国美容医学，2009，18（7）：917-919.