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指蹼动脉皮瓣修复手指软组织缺损

2013-04-29张天华

医学美学美容·中旬刊 2013年8期
关键词:供区肌腱皮瓣

张天华

【摘要】由于各种创伤造成患者手指近、中节皮肤软组织的缺损在临床上颇为多见,并且时常伴有指骨、神经肌腱的损伤或外露。临床修复的方式有一定的局限性[1-3],然而以2-4指指蹼动脉逆行岛状皮瓣修复类似创面具有血供可靠,皮瓣质地,色泽、厚度与受区接近等优点。我科自2010年2月至2012年10月,应用指蹼动脉逆行岛状皮瓣修复24例中、环、小指近节及中节皮肤软组织缺损,效果良好,现报告如下。

【关键词】指蹼动脉皮瓣修复;软组织缺损

【中图分类号】R62【文献标识码】A【文章编号】1004-4949(2013)08-07-02

1资料与方法

1.1一般资料:

24例2-3指皮肤软组织缺损的患者,男14例,女10例,年龄16-48岁,均为外伤引起的近节、中节较大面积的软组织缺损。致伤原因:电锯伤8例,挤压伤6例,切割伤10例,伴骨折脱位有11例,伴肌腱损伤8例,神经损伤13例,其中第二指蹼动脉皮瓣9例,第三指蹼动脉皮瓣10例,第四指蹼动脉皮瓣5例。皮肤缺损面积为0.6cm×1.2cm-2.0cm×2.6cm。

1.2皮瓣设计:

根据手指皮肤软组织缺损的形状及大小设计皮瓣并标记。通常把皮瓣均设计成橄榄形,长宽均略大于创面。多普勒探指蹼动脉的穿支点,并以此为血管蒂的旋转点,皮瓣的切取近端不宜超过腕背横纹。轴线:指背侧缘(桡尺侧)经掌指关节向近侧的延长线,指背皮神经及静脉的走行线上。

1.3手术方法:

手术均在臂丛阻滞麻醉下进行,上臂扎气囊止血带,创面彻底清创,切除挫伤严重以及失活的皮肤软组织,若合并骨折、关节脱位、肌腱损伤的患者按骨科常规复位固定,并吻合肌腱。先沿标记好的皮瓣切取范围做近端切口,沿皮瓣设计的轴线方向向远端切取皮瓣,仔细观察桡神经浅支或尺神经手背支并保证其位于皮瓣内,并且将神经周围0.5cm的筋膜组织一起携带,结扎指蹼静脉干近端,锐性切断掌背神经,保护指背伸肌腱及腱周组织的完整性,将皮瓣在腱周组织的浅面逆行掀起向远端游离致指蹼动脉的旋转点(通常位于相邻两掌指关节背侧),结扎掌深弓或掌心动脉发出的交通支。通常可保留8-12mm的蒂部及其周边软组织以免蒂部受压。指蹼动脉皮瓣通常明道转移修复创面,供区3cm范围以内通常可直接缝合,不能直接缝合的采用中厚皮片植皮。

1.4术后处理:

术后通常予以抗炎、抗凝、抗痉挛等对症支持治疗。术后石膏固定功能位7-12天,若合并骨折或肌腱损伤则石膏固定2周,直接缝合者术后1周开始功能锻炼,植皮者术后2周开始功能锻炼。

2结果

本组皮瓣全部存活,2例术后早期出现静脉危象,予以抬高患肢,向心性按摩促进静脉回流,2例术后48小时远端出现青紫及水泡,经拆除蒂部部分缝线后皮瓣逐渐红润。所有病例患者随访时间为3-6月,皮瓣的色泽基本与临近皮肤相似,皮瓣平坦,质量软,恢复满意,手指的伸屈活动功能基本恢复正常。按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定[4],优20例,良3例,可1例,优良率为95.8%。

3讨论

指蹼处掌背侧动脉的吻合支又称为指蹼动脉,与指蹼游离缘相距12.5(10.8-15.2),其体表投影通常位于掌骨头连接中点指指蹼游离缘的中远1/3处,血管外径约0.8mm[5],长度约8.8-13.0mm,在手背主要与掌背动脉吻合,在掌侧主要与指掌侧总动脉和指固有动脉相吻合。第2、第3、第4掌背动脉由腕背动脉网发出,位置较为表浅并恒定,行走于相应的背侧骨间肌浅面,行至掌骨间后与相应的指蹼动脉吻合,并发出2条指背动脉营养相邻手指近节指背。指蹼动脉皮瓣在指蹼处背侧支为血管蒂,沿背侧皮神经营养血管轴切取皮瓣修复手指创面,皮瓣的血供经指掌侧总动脉和指固有动脉的血管吻合至相应的皮瓣,再通过皮下静脉网至其伴行的静脉回流入手掌静脉网,形成完整的皮瓣的循环血管网[6-8]

采用指蹼动脉修复手指创面缺损,具有以下优点:①皮瓣外形美观,质地与受区相近,柔韧度及弹性好,皮瓣不臃肿。②指蹼动脉位置较恒定,供应掌背的血供可靠,皮瓣临近伤区手指,解剖相对容易,手术操作简单,成活率高。③若手术区为I期完成,术中可根据患者的伤情进行基建移植或神经吻合。④供区通常均以直接缝合,切口不跨过掌指关节,不影响掌指关节活动。⑤皮瓣的切取位置为手背掌骨中段,供区相对平坦,切取方便、可减少对掌指关节的干扰,利于术后手功能的恢复。其缺点是皮瓣的切取面积较小,若手指创面超过3cm,切取皮瓣以后供区需植皮,手背遗留瘢痕,影响美观。

以往的研究发现,从桡侧到尺侧掌背动脉及指蹼动脉的出现率逐渐下降,吻合数量也逐渐减少,并且有完全缺如现象[9-11],因此,术前应常规使用Doppler确定指蹼动脉位置,并以此为皮瓣的旋转轴心点。指蹼动脉皮瓣与传统的掌背动脉皮瓣相比,该动脉以指动脉的指蹼穿支为蒂,血液供应主要依赖指掌侧总动脉和指固有动脉的吻合支提供,无需包含掌背动脉。设计皮瓣时,皮瓣的切取通常大于创面20%,以防止张力过大影响皮瓣血运,术中一般主张血管蒂明道转移修复创面,防止隧道缝合后张力过大影响皮瓣血运。指蹼动脉皮瓣转移修复创面后静脉回流障碍是手术失败的主要原因,因此,术中应多保留血管蒂周边的筋膜及脂肪组织,以确保皮瓣可靠的静脉循环。手背供区在闭合伤口时可采用“Z”字成形术,避免直线瘢痕,以防止挛缩畸形。

参考文献

[1]Nazerani S,Motamedi MH,Nazerani T,et al.Treatment of traumatic degloving injuries of the fingers and hand:introducing the "compartmented abdominal flap".Tech Hand Up Extrem Surg,2011,15(3):151-155.

[2]Sebastin SJ,Mendoza RT,Chong AK,et al.Application of the dorsal metacarpal artery perforator flap for resurfacing soft-tissue defects proximal to the fingertip.Plast Reconstr Surg,2011,128(3):166e-178e.

[3]Ki SH,Hwang K,Kim DH,et al.A toenail flap based on the fibro-osseous hiatus branch for fingernail reconstruction.Microsurgery,2011,31(5):371-375.

[4]潘生德,顾玉东,侍德.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准.中华手外科杂志,2000,(3):130.

[5]Koch H,Bruckmann L,Hubmer M,et al.Extended reverse dorsal metacarpal artery flap:clinical experience and donor site morbidity.J Plast Reconstr Aesthet Surg,2007,60(4):349-355.

[6]Battiston B,Artiaco S,Antonini A,et al.Dorsal metacarpal artery perforator-based propeller flap for complex defect of the dorsal aspect in the index finger.J Hand Surg Eur Vol,2009,34(6):807-809.

[7]Aydin HU,Mengi AS.Recurrent interdigital pilonidal sinus treated with dorsal metacarpal artery perforator flap.J Plast Reconstr Aesthet Surg,2010,63(12):e832-834.

[8]张文龙,张子明,高顺红等.改良掌背动脉穿支皮瓣修复手指软组织缺损.中华创伤骨科杂志,2011,13(4):332-335.

[9]张燕翔,周钢,王和驹等.指固有动脉背支掌背逆行岛状皮瓣修复手指皮肤软组织缺损.中华显微外科杂志,2009,32(6):497-498.

[10]Vuppalapati G,Oberlin C,Balakrishnan G."Distally based dorsal hand flaps":clinical experience,cadaveric studies and an update.Br J Plast Surg,2004,57(7):653-667.

[11]Camporro D,Vidal D,Robla D.Extended applications of distally based axial adipofascial flaps for hand and digits defects.J Plast Reconstr Aesthet Surg,2010,63(12):2117-2122.

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