大便稀烂伴次数增多2月余患儿的诊疗思维

张勇

【关键词】诊断的；治疗；思维；依据

病例简介

患儿，男，1岁1月，因排大便稀烂伴次数增多2月余于2013年1月10日入院。患者于2个多月前受凉后出现排黄色水样便，每天十余次，无黏液及脓血便，伴发热，体温波动于36.5～39.2 ℃，持续2天，热退。病初曾呕吐胃内容物2次，曾在当地医院诊断为轮状病毒肠炎，住院治疗6天，给予补液、蒙脱石散、四联活菌片等治疗，病情好转出院。近2个多月来，患儿仍排稀烂便，大便水渣分离，伴有泡沫，未见黏液血便，3～8次/d，每次量约5～30 g不等，伴间断哭闹。无发热，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰。患儿自发病以来，精神、睡眠一般，食欲差，小便正常，体重下降2 kg。患儿出生后母乳喂至6个月改为奶粉，5个月添加米糊等辅食。既往身体健康，否认有肝炎、结核、伤寒等慢性传染病史，无药物过敏史。家族史无特殊。体格检查：体温36.3 ℃，脉搏112次/min，呼吸28次/min，体重8 kg。精神一般，皮肤弹性可，面色略苍白。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。前囟、眼窝无凹陷。咽无充血。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心律整，无杂音。腹平软，未及包块，肝、脾肋下未扪及，移动性浊音（-），肠鸣音活跃。辅助检查：血常规：WBC8.62×109/L，血红蛋白86 g/L。CRP 6.5 mg/L。大便常规：WBC 1～2个/Hp，RBC阴性，OB（-）。粪乳糖≥（++），pH<5.5。大便培养沙门氏菌、志贺氏菌阴性。肝功能示总蛋白55.2 g/L，白蛋白29.3 g/L。TCO220.6 mmol/L，Na+142.0 mmol/L，K+3.7 mmol/L，ESR 16 mm/h。尿常规、肾功能、心功能、血糖及心电图均正常。

病史询问要点和思路

2 应用上述营养疗法之前，首先要纠正患儿水电解质失衡。

3 该患儿为病毒性肠炎，不需使用抗生素。对于慢性腹泻患儿一般不主张用抗生素，如明确细菌感染病原体，尽量使用小剂量、窄谱抗生素，非联合用药，避免长期使用广谱抗生素引起菌群失调性腹泻。已确诊为肠道菌群失调腹泻者，则应停用原抗生素，根据菌群分析及抗菌药物敏感试验选择合适的抗生素。

4 慢性腹泻患者可用一些微生态制剂或菌群调节剂。微生态制剂有以双歧杆菌为主或以乳酸杆菌为主的配方制剂，菌群调节剂有消耗肠内氧分促进厌氧菌生长的制剂或菌群。

5 合理使用保护和促进胃肠黏膜修复及促进剂如乳果糖等低聚糖，可促进双歧杆菌的生长，乳糖和蔗糖有促进乳杆菌生长的作用。

6 微量元素铁、锌、硒及叶酸、维生素A、D和B族维生素等对肠黏膜的修复是必需的营养物质。

7 中医中药、针炙、磁疗、氮氖激光疗法等传统医学也被证明对慢性腹泻的治疗有一定疗效。汁），因其可使腹泻加重。

4 继续注意补充维生素和矿物质，特别是锌、铁和叶酸、VitBl2。

指导上述饮食，1周随访1次，逐渐予以平时常吃的动物奶或配方奶（如小儿在正常情况下食用的话）和转至适于小儿年龄的全热量饮食；每日加一餐，至少1个月。持续至体重及身高不足被纠正为止。小儿应每个月复诊，以监测其生长和保证按喂养指导进行喂养。