肝硬化放腹水应用右糖旋酐与传统治疗方法治疗难治性腹水的对比分析
2013-04-29孙培东
孙培东
【摘要】目的：观察肝硬化放腹水后应用右旋糖酐组与传统治疗方法（限钠和不断增加利尿剂）（用量组）治疗难治性腹水的疗效。方法：对148例难治性腹水随机分为2组；A组：定期放腹水后应用右旋糖酐组，共70例，定期放腹水，并根据放腹水的量决定使用右旋糖酐的量（每放腹水l000ml，输注右旋糖酐125m1）；B组：传统疗法组：共78例，采用限钠和不断增加利尿剂的用量，达到利尿、消除腹水的目的，根据病情，部分病人间断使用人血白蛋白或血浆。结果：2组患者尿量增加、腹水消退时间、肝功能改善、住院日、疾病好转率的对比差异均有统计学意义（P<0.05），住院费用差异亦有统计学意义（P
【关键词】肝硬化；右旋糖酐；治疗；难治性腹水；对比分析
【中图分类号】R575.2【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）09-218-02
大约有50%的代偿期肝硬化患者10年内会发生腹水，腹水的发生是肝脏疾病进程中的一个重要里程碑，因为腹水者病死率明显升高。肝硬化病程迁延，反复发作，医疗费用高昂。探索及推广有效的治疗方法很重要。大量的实验及临床研究表明，反复大量腹腔穿刺抽液，也是治疗难治性腹水的一种有效方法。我院于2010年1月以来，进行肝硬化放腹水后应用右旋糖酐治疗难治性腹水的临床研究。
1资料与方法
1.1临床资料：我院2010年1月至2013年6月收治的肝硬化顽固性腹水病人共148例，其中肝炎后肝硬化顽固性腹水的诊断均符合2000年9月西安.中华医学会.传染病与寄生虫病学分会.肝病学分会联合修订的病毒性肝炎防治方案。对收入我院的各种类型肝硬化失代偿病人如：血吸虫性肝硬化、酒精性肝硬化、肝炎后肝硬化、免疫疾病的肝硬化，肝癌晚期等，符合下列适应症：（1）张力性腹水伴有周围性水肿。（2）Child's分类属B级。（3）凝血酶原活动度>40%。（4）血清胆红素<171umol/L。（5）血小板t≥40×109/L。（6）血肌酐<265.2 umol/L。（7）尿钠>10mmol/24h。而排除下列禁忌症：（1）近期有出血倾向者。（2）严重肝性脑病者。（3）严重低钠血症者。
1.2 方法：随机将病人分为2组，该2组均在内科保肝，降酶，退黄，降低门脉压的基础上给予不同的治疗。A组：定期放腹水后应用右旋糖酐组；B组：定期放腹水后应用人血白蛋白或血浆组；B组：传统治疗方法，限钠和不断增加利尿剂用量组。具体方法如下：
A组-治疗组：定期放腹水后应用右旋糖酐组，共70例，其中男性48例，女性22例，年龄最小17岁，最大78岁，平均52.70岁；乙肝37例，酒精肝18例，血吸虫肝11例，转移性肝癌并肝硬化2例，胆汁淤积性肝硬化l例，心源性肝硬化l例；通过每周定期放腹水2～3次，根据病情，决定每次放腹水的量，最少500ml，最多5300ml，多数在1500 ml～3000ml之间，平均1442 ml。放腹水次数最少1次，最多9次，多数在2-5次（占46%），平均放腹水2.61次。根据每次放腹水的量来决定使用右旋糖酐的量，每放腹水1000 ml，使用右旋糖酐125ml，治疗过程中给予较小剂量的呋噻米、螺内酯利尿治疗，严密观察血清电解质的动态变化，尤其注意低钠血症、低钾血症的发生，随时给予补充，维持水电解质平衡。严密观察大便性状及颜色，如出现黑便，积极给予奥美拉唑，云南白药，维生素Kl，氨基已酸等治疗消化道出血，此组病例中，合并上消化道大出血3例，给予输血治疗，输血最少300ml，最多1800 ml，平均833 ml。严密观察病员神志变化，如发现性格改变，睡眠倒错等早期肝昏迷征象，及早给予精氨酸、支链氨基酸等治疗肝性脑病。严密观察尿量变化，适时调整利尿剂用量。每次放腹水时尽可能作腹水常规检查，对腹水细胞数超过500/Hp，伴有腹痛或腹部叩压痛者，考虑合并原发性腹膜炎，积极给予抗感染治疗，直到腹水细胞数少于500/Hp，腹部无压痛为止。
B组-对照组：传统治疗组-内科保肝，降酶，退黄，降低门脉压的基础上给予限制钠盐摄入和口服利尿剂，不断增加利尿剂用药量直至腹水消退。共78例，其中男性63例，女性15例，年龄最小2l岁，最大8l岁，平均53.8l岁；乙肝26例，乙肝+甲肝2例，酒精肝18例，血吸虫肝25例，酒精肝+血吸虫肝1例，肝癌2例，药物性肝病2例，未定型肝病2例；此组病人合并消化道大出血11例，输血最少300ml，最多4100ml，平均850ml。间断输血浆12人次，输血浆最少400m1，最多2200ml，平均770.83ml。输人血白蛋白28人次，输人血白蛋白最少10克，最多130克，平均45克。治疗过程中观察及救治过程与治疗组相同。
1.3统计学方法：计数资料采用T检验，治疗转归计数采用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
A组病员经过放腹水后，腹胀很快减轻，联合输注右旋糖酐，腹水无反复增多，使用较小剂量的呋噻米、螺内酯利尿治疗，尿量很快增至2000毫升以上，一般放腹水2-3次后，腹水消退，腹胀消失，肝功能好转，多数在住院半月左右，带药出院。该70例病人中，有55例出院后随访，半年内无复发病例。B组病员治疗过程较困难，尿量增多及腹胀减轻缓慢，多数在住院30余天缓解出院。病情反复发作，以并发上消化道出血反复住院的为数不少，导致病情进一步加重，医疗费用增高明显。
A组与B组观察情况及治疗结果：2组患者腹水消退时间、丙氨酸转氨酶（ALT）复常率、临床费用、住院日、好转治愈率A组优于B组，差异均有统计学意义（P均>0.05），血清总蛋白的变化情况相似，差异无统计学意义（P>0.05）。
3讨论
肝硬化占内科总住院人数的4.3%～14.2%，肝硬化患者多有腹水，失代偿者腹水可多达75%以上，且多为难治性腹水。自1985年Kao重新提出放腹水治疗方法以来，放腹水治疗重新受到重视。对顽固性腹水患者（占腹水病例5%-10%，被定义为大剂量利尿剂-螺内酯400mg/d及呋噻米160mg，/d治疗无效。那些给予较小剂量治疗时复发不良事件如肝性脑病、低钠血症、高钾血症、氮质血症的病人），可行系列性、治疗性腹腔穿刺抽液，联合血浆增容剂（如人血白蛋白、血浆等），以达到恢复肝功能，提高血浆渗透压，促进腹水消退的目的。
通过A组与B组对比分析，可以得出肝硬化放腹水后应用右旋糖酐治疗顽固性腹水能缩短病程，减少住院日，降低医疗费用，提高生存率，降低死亡率。
参考文献
[1] 程君.肝硬化放腹水的内科治疗.攀枝花医学，2002，24.
[2] 曾凡雨.腹穿大量放腹水加静滴白蛋白、右旋糖酐治疗难治性肝硬化腹水32例疗效观察.中国临床医药研究杂志，2006，8.
[3] 徐永寿.难治性腹水的临床治疗观察.贵州医学，2007，10.
