微小头皮片混合移植在大面积深度烧伤早期双手植皮美容修复中的应用

刘亦峰 黄金华 周荣芳 刘森 徐刚 周杰 罗艺 练慧斌

【摘要】目的：回顾性总结大面积深度烧伤后因皮源严重缺乏采用自体与亲属头皮微小皮片混合移植早期修复双手外形及功能的成功经验。方法：选择近几年12例（24只手）大面积深度烧伤患者采用自体与亲属头皮（刃厚-浅中厚）制成5㎜×5㎜大小，混合移植早期修复双手深度烧伤削、切痂后创面，并对术后皮片成活、排异及手外形、功能情况进行观察比较。结果：皮片成活率高，排异不明显，外形及功能满意。结论：采用自体与亲属头皮微小皮片混合移植是大面积深度烧伤大张自体皮源严重缺乏时早期美容植皮修复双手并降低伤残的一种理想方法。

【关键词】手烧伤；头皮；混合移植；美容修复

【中图分类号】R62【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）09-230-02

目前大面积深度烧伤抢救成功率已达较高水平，但许多患者成活后却因双手等功能部位的残疾导致功能障碍和心理变化而不能融入社会，因此，在救治大面积深度烧伤患者生命的同时，必须考虑最大限度地降低患者双手等功能部位的残废程度，使其生活自理并能重新走上工作岗位。近几年本科室在采用自体与亲属头皮微小皮片混合移植接力的方法，修复大面积深度烧伤早期四肢削、切痂创面中发现，将微小头皮片混合密植于双手创面对手的功能和外形恢复也获得理想效果，现报告如下：

1资料和方法

1.1临床资料： 本组患者共12例，24只手，男8例，女4例。年龄17-56岁，烧伤总面积>70%-95%，Ⅲ°50%-85%；，6例双手混合移植与上肢削、切痂微粒植皮或大张异体皮开窗覆盖同时进行，4例为上肢先行削、切痂大张异体皮覆盖双手二期头皮混合移植，2例为外院转入的全身（含双手）残余肉芽创面患者。亲属与患者多为父子，父女及弟兄关系。

1.2手术方法.

1.2.1亲属头皮均在患者术前当日采用局麻肿胀法切取（局麻液配制为250ml-300ml 生理盐水中加2%利多卡因15ml和肾上腺素半支），亲属供皮者需作术前常规检查，术后输生理盐水或林格氏液1000ml，头皮首次切取时可适当厚些，呈刃厚-浅中厚。

1.2.2将患者与亲属刃厚-浅中厚头皮片用三用轧皮机制成5㎜×5㎜大小的微小皮片，混合移植于双上肢削、切痂后双手背及近节指背创面，并尽可能密植，自体头皮与亲属头皮为2：1-1：1。多余头皮片混合移植于其余上肢创面。

1.2.3通常术后5天首次换药，皮片大部成活，成活率大于85%-90%，7-10天融合成片，亲属头皮成活后不易与自体头皮区分，也未见明显排异反应。

1.2.4双手背及近节指背首次植皮后剩余创面可留待下次同法植皮修复。如双手创面削、切痂后暂不宜植皮时，也可先用异体（种）皮暂时覆盖，待肉芽出现时再小心去除肉芽组织并予微小头皮片密植修复。

1.2.5亲属间供皮应有血缘关系，常为患者父母或子女，2例为兄弟关系。亲属供皮者术前须做常规检查。

2结果和典型病例

2.1结果： 通常双手植皮术后5天换药，可见皮片成活良好，成活率>85-90%，7-10天皮片融合成片（与皮片间距有关）。亲属头皮成活后与自体皮不易区分，排异不明显。一旦双手创面大部愈合即可进行主动和被动运动。6-12月后手功能及外形均较满意，大于85%，近似于大张中厚皮片修复的外形和效果。

2.2典型病例：于某某，男，24岁，2009年6月25日因全身95%深II°-III°烧伤伴中度吸入性损伤入院，其中III°面积70%，入院后常规清创包扎、补液抗休克治疗，常规深静脉置管开放静脉通道和经皮气切开放气道，留置尿管监测每小时尿量。睡悬浮床，全身创面暂予保痂，伤后第5天行左下肢削痂亲属头皮加自体头皮微小皮片混合移植和右下肢削痂自体微粒皮移植术。第一次手术后9天再次切取亲属头皮加自体头皮行双上肢削痂微小皮片混合移植，并重点利用微小皮片对双手背及近节指背密植，自体头皮与亲属头皮比例约2：1-1：1，术后5天换药皮片大都成活，成活率大于85%-90%，8-10天融合成片，双手剩余创面经换药并再次同法植皮修复，植皮前必须用整形剪小心剪除肉芽组织并使创面平整后才能移植微小皮片。一旦双手创面基本愈合即可进行手指关节功能锻炼。患者亲属为其父亲，前后共献4次头皮。（见照片）

3讨论

烧伤治疗不仅需要修复深度创面，而且应包括功能和外观的恢复，目前手及功能部位的深度烧伤主要通过早期削、切痂移植大张中厚皮片修复，少数予皮瓣修复，也有削、切痂后延期2-3天植皮修复[1-3]。但在大面积深度烧伤后因缺乏足够大张中厚皮时早期对双手深度烧伤植皮修复尚无明确的好方法。

现在大面积深度烧伤尤其特大面积深度烧伤的治疗因皮源严重缺乏，同时为了抢救生命为目的，深度创面早期处理主要先对四肢及前胸腹深度创面进行切、削痂，采用微粒植皮术、MeeK植皮术和大张异体皮开窗嵌植自体皮等方法修复，临床上往往未能早期及时对手等功能部位进行植皮修复，常常造成大面积深度烧伤患者救治成活后残留手功能的疤痕畸形，即使后期整形也难以达到满意效果。同时因人类双手解剖学特点不同于四肢大关节和足，手除腕关节外，掌指及指间关节都是精细小关节，手具备屈伸、内收外展及抓捏等功能，一旦烧伤后发生关节畸形或僵直，后期修复效果不如大关节效果好，手指僵直后只能作功能位关节融合，手功能大都丧失。因此对大面积烧伤深度创面早期处理的同时，必须针对烧伤后双手的早期植皮修复具有足够的重视。我们采用自体与亲属头皮微小皮片混合移植接力并结合微粒植皮术和MeeK植皮等方法，在修复大面积深度烧伤早期四肢削、切痂创面中发现，将微小头皮片混合密植于双手削、切痂创面对手的外形及功能恢复也获得理想效果。

本组病例大都因缺乏大张中厚皮在首次或第二次手术行上肢削、切痂微粒皮移植或大张异体皮修复创面的同时，对双手背及近节指背采用自体与亲属头皮（刃厚-浅中厚）制成邮票状0.5㎝×0.5㎝大小混合移植并密植，自体头皮与亲属头皮比例为1：1-2：1，并外用凡士林纱布妥善固定，5天后打开换药可见皮片大都成活，成活率大于85%-90%，成活后亲属头皮片排异不明显，双手后期外形及功能满意。分析原因如下：1.微小皮片混合移植后成活率大于85%-90%，排异不明显，除因为亲属头皮有血缘关系外，还可能与混合移植时"自体皮岛效应"及其诱导的移植部位大量辅助性T细胞（Th）和白细胞介素10（IL-10）浸润增多造成局部免疫耐受有关[4-5]。2.皮片同时成活后近似于网状植皮，各小皮片四周疤痕挛缩可相互抵消。3.双手创面皮片混合移植后，能避免创面溶痂感染导致的双手皮下及肌腱关节处炎性蛋白渗出物堆积造成肌腱关节粘连，同时也为手尽快恢复功能锻炼打好基础[6]。4.创面愈合延迟即可促进疤痕增生，因此尽快使用微小皮片密植修复双手创面，也能减轻疤痕。5.对后期双手剩余肉芽创面植皮时先剪除肉芽组织，然后在其上密植微小头皮片，也能最大限度降低疤痕增生。6.头皮组织学弹力纤维少，头皮切取后皮片回缩小，移植成活后皮片也不易收缩。

总之，大面积深度烧伤后在采用微粒植皮术、MeeK植皮术或大张异体皮开窗嵌植自体皮等方法修复四肢、胸腹部早期削、切痂创面并降低创面脓毒症的同时，必须高度重视对烧伤后双手的早期植皮修复，以期达到最大限度的保留双手功能，降低伤残程度。采用自体与亲属头皮微小皮片混合移植的方法，修复大张自体皮缺乏的大面积深度烧伤双手早期削、切痂后创面，是目前一种经济实用，行之有效的方法，值得推广使用。

参考文献

[1] 陈壁.深度烧伤创面早期处理及促进创面修复的进展[J].中华烧伤杂志.2001.17：8

[2] 韩军涛，胡大海，朱雄翔，等。手背深度烧伤创面分区植皮15例[J].中华烧伤杂志，2006，22（5）：379.

[3] 牛希华，娄季鹤，黄红军，等。手部深II°-Ⅲ°烧伤的治疗与康复[J].基层医学论坛，2008，12（7上）：581-582.

[4] Cao Y，Zhou H，Tao J，et al.Keratinocytes induce local tolerance to skin graft by activating interlukin-10-secreting T cells in the context of costimulation mollecule B7-H1[J].Transplantion，2003，75（8）：1390-1396.

[5] 陆树良.烧伤创面愈合机制与新技术.北京：人民军医出版社，2003：1-106.

[6] 孙永华.我国手烧伤治疗五十年进展（J）中华烧伤杂志。2000，16（6）：325