老年患者血液透析中低血压的原因及护理干预

陈海燕 柳素茹

【摘要】目的：通过对老年患者血液透析（简称HD）中低血压的临床观察，探讨发生低血压的相关因素，从而采取有效护理干预。

【关键词】 老年患者；血液透析；低血压；护理干预

【中图分类号】R331【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）09-188-02

血液透析是利用溶质的弥散、水的渗透和超滤作用，清除血液中的代谢废物，纠正酸碱失衡状态，并排除体内多余的水分[1]。随着血液净化技术不断发展，透析患者的生活质量和平均寿命不断提高，患者平均年龄日趋老年化，老年透析患者的比例逐年递增。我院从2008年11月--2009年11月，老年透析患者占血透患者的51%，年龄最大为75岁，平均年龄为62岁，存活最长时间为12年。低血压是影响透析患者长期存活和生活质量的最主要并发症之一，尤其是老年人[2]。

血液透析低血压的定义：是指透析中症状性低血压，患者平均动脉压比透析前下降4kpa（31mmHg）以上，或收缩压至12kpa（90mmHg）以下，患者需要进行改变体位、补液等特别护理和处理。临床上患者常伴有头晕、恶心、呕吐、嗜睡、乏力、抽搐、肌肉痉挛以及癫痫样发作，还有些特殊表现可能是低血压早期反应，如出汗、打哈欠、便意、背部酸沉等。严重的低血压可引起心肌缺血、心律失常、内脏和周围血管栓塞、脑栓塞、意识丧失，若不及时发现和处理就会导致心脏骤停。

1临床资料

1.1一般资料：43例病人中27例为老年人，男性17例，女性10例，其中12例在透析中常发生低血压。

1.2方法：使用德国费森尤斯4008S血透机，F16透析器，面积1.6平方米，采用碳酸氢盐透析液，透析液流量500ml/min，透析每周2～3次，个别患者1次/每周，每次4～4.5小时，血流量200～260ml/min，应用肝素钠或低分子肝素钙抗凝。血管通路采用动静脉内瘘或插管的方式。

2常见原因

2.1 有效血容量减少： 由于在短时间内体外循环血流量突然增加，脱水量多，且年龄大，心血管的反应性低下，没有预冲液体进入体内，引起回心血量减少，心搏出量下降，导致血压降低。病人方面，透析期间增重过多，以致4.5小时内超滤过多，血浆再充盈时间不足而发生低血压。

2.2血浆渗透压降低： 在透析中由于清除尿素，肌酐等溶质，血浆渗透压迅速下降，并与血管外液形成一个渗透压梯度，驱使水分移向组织间隙或细胞内，有效循环血容量减少，导致血压下降。

2.3心功能减弱： 由于老年患者常伴有心功能不全、动脉硬化、尿毒症心包炎、心肌病、心律失常、心输出量降低都可以引起低血压。

2.4血管舒缩功能减弱： 降压药的使用，血管硬化、透析液温度过高大于40℃、醋酸盐透析。

2.5自主神经功能紊乱及内分泌因素： 慢性血液透析患者50%发生自主神经功能紊乱，压力感受器敏感性降低，传入、传出纤维传导阻滞，靶器官对去甲肾上腺素耐受。且在血液透析中，去甲肾上腺素、血管紧张素等被弥散，导致血液中浓度降低，引起低血压。

2.6 其它，如严重贫血、低蛋白血症、感染均能引起透析过程中发生低血压。

3 处理措施和护理干预

3.1在透析过程中一旦发生低血压即取平卧位，降低血流量，根据情况减少或停止超滤，予以吸氧。按医嘱给予静滴生理盐水、参麦或提高透析液的钠离子浓度至145mmol/L.必要时给予白蛋白、血浆、升压药等。若处理无效应停止透析。

3.2严格限制水分的摄入，要求体重增加小于1kg/日。避免迅速和过度超滤，每次超滤量小于4%--5%的体重，而且不要低于干体重。积极调整好干体重，这是控制症状性低血压发生的主要措施之一。

3.3改变血液净化方法。 对于透析间期体重增长过多的患者，可采取单纯超滤、序贯透析的方式，或进行增加每次透析的时间和每周透析的次数。对于心功能不好，不耐受常规血液透析的患者可改用连续性血液透析。

3.4防止低血容量，减少体外循环血容量，选择预冲量小的透析器，将预冲量部分或全部返回体内。控制血泵的转速，透析开始血流量从100ml，以后缓慢增加。

3.5此外，还可以让此类病人增加早餐量，透析过程中尽量不进食，以增加有效循环血量。并且抬高双下肢以增加回心血量。

3.6合理使用降压药 容量依赖性高血压的患者由于超滤脱水，透析过程中血压会下降，因此，有低血压倾向的患者透析前的一次降压药可以停服。

3.7贫血严重及低蛋白血症的患者，如经常发生症状性低血压，在透析过程中可使用输血、输血浆和白蛋白等使血容量增加，避免低血压的发生。

3.8在透析过程中积极巡视，严密观察患者的生命体征变化，每30-60min测血压、脉搏1次，主动询问患者，及时发现病情变化。准确设定透析机上各项透析指标（如血流量、脱水量、钠离子浓度、温度等），调节报警范围，并进行检测。观察内瘘穿刺部位有无渗血，透析器有无破膜，透析管路有无破裂，各接口是否松动，发现问题及时处理。

3.9心理护理： 以爱心疏导患者，取得患者的信任，缓解患者紧张焦虑、恐惧或失望的心理。熟悉每位患者的特点，制定不同护理计划、患者的饮食、透析方案及用药，形成一个相关的整体。

3.10做好健康教育：制定健康教育计划，宣传血液透析的相关知识，提高患者执行医嘱的依从性，积极配合治疗。认识干体重的重要性，严格按医嘱控制体重的增加，增加优质蛋白质、必须氨基酸及维生素等的摄入，改善营养，提高患者的生活质量，使患者找回自身的价值。

4小结

总之，根据不同病人及同一病人不同时期具体情况分别采取不同的预防措施，降低了老年患者低血压的发生率，改善了老年患者的体质，使患者能顺利进行充分的透析，提高了透析的质量和效果。其最终结果是延长患者的存活时间并改善患者的生命质量。

参考文献

[1] 王质刚.血液净化学.第2版。[M]北京科学技术出版社，2003：1050

[2] 王立华. 血液透析患者透析低血压的发生机制[J].国外医学移植与血液净化分册，2005，3（3）：1～4