腹腔镜胆囊切除345例围手术期护理体会

李婷婷 曾莉

【摘要】目的：探讨腹腔镜胆囊切除术围手术期的护理方法。方法：回顾性分析 345例腹腔镜胆囊切除术的临床护理资料。结果：通过精心做好术前、术中、术后的护理工作，患者均恢复良好，痊愈出院。结论：做好术前心理护理、术中配合手术、术后引流管护理和相关并发症的观察及护理，对提高疗效尤为重要。

【关键词】 腹腔镜；胆囊切除术；围手术期护理

【中图分类号】R473.6+2【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）09-150-03

微创外科是外科学发展的方向之一，是近十几年来运用到临床的一项新技术，已逐步得到临床的重视和普及[1]。腹腔镜胆囊切除术（LC）是一种新兴的外科手术治疗技术，是一项具有切口小、出血少、痛苦小、恢复快，住院时间短的一种微创手术，已被证明是最少发生并发症和治疗良性胆囊疾病的最合适的手术方法[2]。目前对于胆囊疾患的患者，此手术已列为首选方式。自2010年1月～2013年5月开展腹腔镜胆囊切除手术345例，通过围手术期的精心护理，患者均痊愈出院，现将护理体会介绍如下。

1临床资料

1.1一般资料：2010年1月～2013年5月，共收治患者345例，其中男262例，女83例；年龄22～89岁，平均58岁；其中急性结石性胆囊炎170例，急性非结石性胆囊炎39例，慢性胆囊炎并胆囊结石121例，胆囊息肉15例。术前均经B超确诊，所有患者均能积极配合手术治疗及护理，术后恢复良好，术后平均住院5d。

1.2手术方法：在全麻下建立人工气腹，然后在腹壁上用"四孔法"建立手术操作通道，通过A、B、C、D四个腹壁小戳孔，将带有光导纤维的腹腔镜及与之配套的特殊手术器械插入腹腔在电视监视下完成胆囊切除术[2]。

2护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理：由于腹腔镜手术是近年来开展的一种新手术方法，多数患者及家属并不了解手术过程，因而怀疑腹腔镜手术的安全性及疗效，更有部分患者担心费用过高等问题，因此要对手术患者进行术前指导，让患者及家属了解手术的适应证、方法、优点，LC虽然是微创手术，但患者不了解腹腔镜手术，难免会有紧张、焦虑、畏惧的心理。用通俗易懂的语言讲解与疾病有关的知识及手术前后的注意事项，使患者在平静的心理状态下接受手术，树立战胜疾病的信心，积极配合手术治疗及护理操作[3-4]。通过临床观察交谈获知患者有担心、顾虑、猜忌等紧张心理，给予患者解释腹腔镜下胆囊切除术后的优越性，即创伤小、出血量少、并发症少，术后疼痛轻、恢复快等。为此，护士应主动热情与患者交谈，针对性解释手术方式、优点，可能取得的效果，在护士配备方面，护理队伍中选择综合素质好、工作责任心强的护士进行相关理论知识培训。与患者谈话时，要注意仪表端正、态度和蔼、言行规范，这样可以使患者感到可亲可信，对于患者的就医心理起到较好的调节作用。不能向患者和家属泄露医疗秘密，有第三者在场时不要谈论患者的隐私。

2.1.2完善术前检查：包括血、尿、粪常规、胸透、心电图、血生化检查等，同时注意有无月经来潮、上呼吸道感染及皮肤感染等情况，如有异常，及时报告医生，对60岁以上老年患者要做好合并症的检查。

2.1.3皮肤准备：术前一天常规备皮，重点做好脐部消毒工作，因脐部是腹腔镜手术的气腹针入口和带有光导纤维的腹腔镜的入口。要将脐孔污垢清洗干净，先用棉签蘸肥皂水擦拭脐部，如脐窝较深并且污垢较多，在备皮前置一肥皂棉球于脐窝内浸泡，待污垢软化再清除污垢，最后用酒精消毒，擦拭过程中动作要轻柔，以防反复刺激引起脐部皮肤的不适和损伤，同时，备皮范围是上至剑突下，下至耻骨联合，旁至腋中线，剃去皮肤汗毛，注意勿损伤皮肤，用肥皂水擦洗腹部皮肤，然后用热水擦洗干净。避免术后伤口感染。做好各种过敏试验。病例无一例切口感染。

2.1.4饮食指导与胃肠道准备：术前2天禁食易产气的豆类及奶类食品，当晚应进流质食物。术前12h禁食，术前4～6h禁水；手术前1日晚及手术日晨甘油灌肠，术前30min～1h留置胃管，接负压吸引。持续胃肠减压，排空胃内容物，即可减少穿刺过程中损伤胃的危险，又有利于手术野的暴露，同时减少麻醉引起的呕吐而导致的窒息或误吸，并防止胃肠胀气而影响手术。

2.2术中护理：患者进入手术室后，护士要热情接待、轻言细语安慰，稳定患者情绪，给患者介绍手术过程，以解除其对手术的恐惧，安心接受手术治疗。积极配合医生完成手术，手术室护士应熟悉该手术的全过程，各项设备应于手术前摆于适当位置，并事先调整，以利手术顺利进行；术中应能熟练观看显示屏并能主动快速传递手术所需物品，若遇特殊情况要及时向术者汇报；术中密切观察病情变化，观察血压、脉搏、血氧饱和度变化，保持输液通畅并做好记录；准备常规开腹手术器械，术中如遇出血做好急救准备，立即打开开腹包，清点好器械数目及时递给手术者开腹用器械；术后注意清整器械，逐一检查仪器性能是否完好，再切断电源。

2.3术后护理

2.3.1一般护理：全麻应去枕平卧6h，常规低流量吸氧，注意T、P、R、BP的变化，保持呼吸道的通畅。术后患者一般在24～48h排气，无恶心呕吐及腹胀，胃肠功能恢复拔除胃管后才开始进食，以少量多次流质逐渐改为半流质，普食选择高蛋白、低脂肪、易消化的饮食。术后多做深呼吸，并每2小时在床上作翻身运动，以利肺部扩张，促进伤口愈合。嘱患者早期下床活动，预防肠粘连的发生[5]。活动指导：24h后鼓励患者离床活动，如患者伴有高血压、心脏病可先在床上活动，坐起无头晕后再下床活动，老年人应协助下床活动，起床下床的顺序为先在床边坐，活动一下双腿，感觉头不晕后再站起来由他人扶或借物行走，防止晕倒[6]。术后3～5d精神食欲好，生命体征平稳，各项检查符合标准即可考虑出院[7]。

2.3.2术后引流管的护理：（1）妥善固定：术后用缝线将引流管固定于腹壁，并用胶布将其粘贴于腹壁皮肤上，以防脱出。（2）患者站立或活动时引流袋的位置应低于腹部切口，平卧时不能高于腋中线，以防反流引起逆行感染；避免引流管受压、折叠、扭曲，应经常挤捏，保持引流通畅；（3）观察记录引流液的量、颜色、性质，注意有无浑浊、细小结石和絮状物；（4）每日做好引流管的局部消毒，更换引流袋时注意无菌操作，防止逆行感染。

2.3.3切口的护理：术后腹壁仅留4个0.5～1cm大小的创口，采用创可贴拉合，术后24h内严密观察腹壁4处穿刺口，是否有渗血、渗液及胆汁外溢情况，及时更换敷料以防伤口感染。并遵嘱合理应用抗生素。

2.3.4术后并发症的护理：（1）疼痛。腹腔镜术后伤口疼痛程度比开腹手术轻，通过给予心理安慰或取舒适体位可缓解疼痛，当出现严重腹痛时应注意观察疼痛性质，在排出腹腔内出血等并发症后，遵医嘱给予药物止痛。出现术后肩痛可能是CO2聚集在膈下产生碳酸刺激膈神经所致，告诉患者不要惊慌，一般术后持续吸氧2～3d多能自行消失。（2）呕吐是全麻手术患者常见的症状。呕吐一般分中枢性和反射性呕吐，早期呕吐通常是麻醉药物刺激中枢所致，术中大量注入CO2气体及手术本身的刺激干扰胃肠道功能及术后的镇痛药物也可引起恶心、呕吐[8]，应注意观察呕吐物的色、量、频率，一般对症处理即可缓解。麻醉未完全清醒时要防止呕吐物误吸，使头偏向一侧，保持呼吸道通畅。若术后体温逐渐升高，出现黄疸、腹膜炎体征，引流管引出胆汁，提示有胆漏或胆道损伤，应及时报告医生。（3）胆漏的观察与护理胆漏是LC较严重的并发症，术后应观察患者有无腹痛、腹胀、发热及腹膜刺激征，一旦发生异常，及时报告医生并协助处理。出血的观察与护理术后6～8h内密切监测血压和脉搏变化，防止剧烈呕吐和咳嗽。若30min内引流量大于50ml，应警惕腹腔内出血，立即加快补液速度。出血量大于600ml时或出现失血性休克者，应立即报告医生并协助处理。（4）人工气腹并发症人工气腹的CO2残留于疏松组织可引发皮下气肿，多发生于胸腹部、阴囊等，轻者有背痛、肩痛，中重度可有胸腹胀痛、呼吸增快、浅促，气肿局部有握雪感、捻发音，一般给予持续低流量吸氧、半卧位可缓解。高碳酸血症诱因也是CO2弥散入血而发生的，表现为呼吸浅慢、PCO2升高[9]，因此，术后常规给予持续低流量吸氧是必不可少的。

2.4出院指导：（1）指导患者选择低脂肪、高蛋白质、高维生素易消化的食物，避免暴食暴饮，培养良好的卫生习惯。胆囊切除患者要多参加体育活动，促进肠蠕动；要多吃些富含纤维素的蔬菜、水果和粗粮，保持大便通畅；控制体重，避免肥胖；多食鲜奶和奶制品，牛奶中含丰富的钙和维生素A、D等，能抑制或减少胆酸的分泌。此外，经常观察大便的状况，如有无出血及大便形态改变等，应较早发现，如有异常，及时与医生联系。（2）患者术后1周轻微活动，术后6周内避免提2kg以上的重物，以防腹压增加。出现轻微的腹胀、肩疼痛为正常现象；如体温>38℃，伤口红、肿，停止排气2～3d应及时就医。（3）生活规律，做到起居有常，保证充足睡眠，心情舒畅，乐观开朗，可促进新陈代谢，提高抗病能力，有利于身体康复。（4）坚持体育锻炼，可活动身体，流通气血，增强体质。但要注意劳逸结合，不要过度劳累。

3小结

随着现代医学水平的进步，虽然经腹腔镜胆囊切除术创伤小、痛苦少、术后恢复快，但也存在着一定的风险和并发症。对有出血、胆瘘患者特别要加强对其生命体征、腹部体征的观察，并观察其引流液的色、质、量的变化。科学、周密地做好围术期的治疗和护理，是手术成功的重要环节。腹腔镜手术存在的护理问题相对少些，但围手术期护理质量仍密切关系到手术效果和患者的康复，尤其做好术前心理护理、术中配合手术、术后引流管护理和相关并发症的观察及护理，对提高疗效较为重要。出院后应保持切口清洁、干燥。

参考文献

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