食管癌切除术后并发颈部吻合口瘘的护理总结

申屠妙丹

【摘要】目的：为了食管癌三切口颈部吻合口瘘的早期愈合，减轻患者的痛苦，提高其生活质量，减少患者的经济负担。方法：通过在护理上加强心理护理、肠内营养及基础护理等环节，全面提高患者营养状况。结果：经采用积极治疗和护理措施，使吻合口瘘治愈后康复出院。结论：术后密切观察和护理及早发现吻合口瘘的发生并及时通知医生处理是保证吻合口瘘尽快愈合重要条件。

【中图分类号】R473 【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）09-143-02

吻合口瘘是胸段食管癌切除术后最严重的并发症之，也是术后早期死亡的主要原因[1]。目前我科行中、上胸段食管切除，手术方式采用颈、胸、上腹部三切口术式或者左颈部，左胸二切口，避免了胸部吻合口瘘，颈部食管吻合口瘘相对容易处理，死亡率低，现就其护理体会报告如下。

本组共18例，男10例，女8例；年龄最小52岁，最大75岁，60岁以上15例。吻合口瘘发生时间：术后3-4天4例，术后6-8天13例，8天以上1例。治疗方法与结果：全部均保守治疗。瘘口愈合时间：<15天20例，>50天3例。从患者的病情出发，经积极治疗护理，全部治愈出院。平均住院天数31天，减轻了患者的痛苦，提高了生活质量，减少了患者的经济负担。

1吻合口瘘的诱发因素

1.1 缝合技术不佳：各种原因吻合口张力太大，吻合不严密，制作管状胃时导致血运被破坏，直接影响吻合口的愈合。吻合口粘膜对合不良，食管切端癌细胞残留或吻合口感染。术后低血压使用多巴胺的病例，其瘘的发生率明显高于未使用而采取输入全血或血浆提升血压者，胃肠减压无效均是其原因。目前手术一般较多采用吻合器和闭合器，明显降低了吻合口瘘的发生率。

1.2 机体缺血缺氧：全麻后吸痰不彻底造成呼吸道不通畅，切口疼痛，患者喜取半卧位，或胃已拉入胸腔内使肺受压迫，患者术后常有不同程度的呼吸困难、呼吸浅促。术中出血较，组织灌流量不足，心率快，血压偏低。我们观察到术后第1-2天心率快，呼吸浅促的患者，较易发生吻合口瘘。

1.3 吻合口位置：患者术后6h一般采取半卧位，吻合口位置越高，受的牵引作用越大，在组织炎症反应阶段，吻合口处黏膜水肿，组织脆弱，由于吻合口两端受到较大的牵拉，而使吻合口裂开。胃肠减压管引流不畅，渗液、渗血积聚于胃内，使胃肠急性扩张，使吻合口撕裂。

1.4 十二指肠营养管使用不当：营养液输入太多太快，造成肠内积聚反流，同时大量的营养液的重力作用向下牵拉，也增加了吻合口的张力，影响吻合口的愈合。

1.5 其他因素：患者年龄越大，营养状况越差，机体营养状况不良，组织愈合能力消弱，合并有感染、慢性疾病，糖尿病，贫血，动脉硬化，影响术后组织愈合过程。以及与人体血清蛋白值有着密切的关系，血清蛋白低于34g/L并发吻合口瘘的可能性增大。本组260例患者中，60岁以上发生吻合口瘘的概率12%，60岁以下为4%，统计学上有明显差异。18例吻合口瘘患者中，5例合并有糖尿病，6例合并有低蛋白血症，3例患有老慢支。

2护理

2.1 一般护理： 首先，为患者创造一个安静、舒适、温馨的环境。当发生吻合口瘘后，立即嘱患者禁食，直到吻合口愈合，并向患者及家属讲解禁食的目的和意义。禁食后除常规口腔护理外，还应指导患者每日用淡茶水和温开水交替漱口，保持口腔清洁。教会患者行缩唇式呼吸或腹式呼吸、鼓励患者有效咳嗽咳痰等，以预防肺部并发症的发生[2]。

2.2 术后密切观察：对食管癌术后患者，特别是可能发生颈部吻合口瘘的患者，术后应给予密切观察。观察的侧重点为体温、情绪和颈部伤口。本组患者中有12例于术后4-5d出现发热，体温38℃左右，并出现烦躁不安、多汗、失眠等。检查颈部伤口可见局部红肿、压痛、皮下气肿，这提示发生了颈部吻合口瘘。此时应尽快采取措施，切口伤口引流。15例出现体温、情绪方面异常的患者中，有17例及时检查并处理了颈部伤口，结果于吻合口瘘发生后18d左右愈合。有3例由于观察不够细致，对患者出现的异常改变未能及时处理，结果伤口愈合时间明显延长，平均达1个月。伤口延迟愈合的原因考虑为吻合口瘘发生后，局部分泌物增多而未能及时引流，引起组织张力增高，血液循环障碍，感染加重。这一结果表明，术后密切观察，早期发现吻合口瘘的发生并及时处理，是保证伤口尽快愈合的前提。

2.3 心理护理：因患者经过一次手术，术后发生吻合口瘘使患者感到恐惧、焦虑甚至绝望等一系列心理应激反应，护士必须以诚恳的态度、娴熟的操作技术，给患者以信赖感和安全感，尽量满足患者的心理需求，以减少患者的忧虑。在这种情况下，家属的言谈举止直接影响着患者的心理状态，所以也应做好家属的心理护理工作，指导他们与医护人员共同对患者进行积极的心理安慰，给予患者亲切的关怀和照顾，能给患者提供良好的精神支持，使患者能愉快地接受各种治疗，树立战胜疾病的信心。

2.4 颈部伤口护理：颈部伤口必须充分引流，及时冲洗，更换敷料，保持伤口清洁。本组23例中有11例瘘口较大，脓臭分泌物较多，我们采用利凡诺尔液湿敷，每日换药2-3次，效果较好，4-5d后分泌物明显减少，再改用洗必泰液冲洗。其余12例瘘口较小，直接用洗必泰液冲洗换药，每日1-2次。经过上述处理后，大多数伤口于瘘发生后10-12d呈现出良好的愈合状况，肉芽组织较为新鲜。有3例于瘘发生后3周伤口愈合状况好转。此时再分别辅以红外线局部照射，促进血液循环，伤口均顺利愈合。

2.5 营养护理：1）空肠喂养：颈部吻合瘘的患者无法经口腔进食，本组18例均行空肠造瘘术，进行空肠喂养。与完全胃肠外营养（TPN）相比，采用空肠喂养价格较低廉，更符合生理需要，实验室监测项目较少，导管有较大灵活性，不易堵塞，且并发症较少。本组23例均采用持续滴入的方法，滴入的要素营养液为我院营养科配制，每日滴入总量2500-3000ml。营养液经加温后滴入造瘘管，开始时速度宜慢，约300ml/h，逐渐加快至500ml/h。采用空肠喂养后，每周需复查2次电解质、肝肾功能，根据具体变化做出相应调整。有12例出现了不同程度的腹胀、腹泻等症状，经过对症处理后缓解。2）空肠造瘘管的护理：造瘘管给予确实固定，严防滑脱。定期消毒造瘘管管口和外壁。冲洗造瘘管管腔，防止堵塞。空肠喂养完毕后，将管口妥善包扎，防止污染。腹部皮肤接触造瘘管处给予氧化锌糊剂涂擦，防止皮肤破损。

3 讨论

国内报道近10年颈部吻合口瘘发生明显高于过去10年。原因由于外科技术的提高致食管、胃颈部吻和的适应症扩大，不仅适用于上段食管癌，也实用于中段及下段食管癌。一旦发生颈部吻合口瘘，处理相对容易，死亡率低。

护士应有专科理论知识及技能，为医师提供较充分的诊断依据。一旦有吻合口瘘的发生，护士应及时协助医师采取可靠的胃肠减压，必要的胸腔闭式引流液，适时的空肠造瘘和正确的选用肠外或肠内营养，并加强护理，以保证患者的顺利康复。

护理的重点在于早期发现，早预防。术后3天内因颈部伤口置橡皮片及橡皮管引流需纱布覆盖，拔除引流后即去除敷料，用红外线局部照射。一方面促进血液循环，另一方面便于观察伤口愈合情况。如体温升高至38℃左右，并有烦躁不安，多汗、失眠，颈部伤口红肿、压痛、皮下气肿，有水及食物外溢，即可确诊。此时要开放伤口，充分引流，及时冲洗，用细胶管置颈部持续负压吸引，更换敷料，保持伤口清洁。对颈部吻合的手术病人不宜半坐卧位，采取平卧或斜坡卧位，头偏向一侧。头部垫枕使颈部呈屈曲位，并相对限制左右活动，可改善局部血液循环和减轻吻合口张力[3]。

参考文献

[1] 陈风才.胸部外科急症处理.南京：江苏科学技术出版社，1987，80-89.

[2] 谢菊珍，张秀，尤燕平.食管癌术后吻合口瘘的护理.中华现代护理学杂志，2006，3（4）：316.

[3] 张振路主编.临床护理健康教育指南[M].广东科技出版社，2002.