甲状腺手术减少喉返神经损伤的体会

陈志军 鲁广恩 牛志国

【摘要】目的：总结甲状腺手术中防范喉返神经损伤的体会。方法：在65例甲状腺腺叶切除手术中，常规解剖出喉返神经，直视下予以保护。对手术体会及效果进行总结。结果：本组65例甲状腺腺叶切除手术中，均成功显露并保护喉返神经。术后发生轻微声嘶3例，经1个月至半年后声音逐渐恢复正常，复查喉镜，双侧声带活动如。结论：熟悉喉返神经的解剖结构，术中解剖显露并加以保护，以及精细的操作技巧是避免喉返神经的损伤最好的方法。

【关键词】甲状腺手术；喉返神经损伤

【中图分类号】R619 【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）09-94-01

喉返神经损伤是甲状腺手术严重的并发症之一，发生率约0.3-0.94%[1]。喉返神经损伤常导致患者出现声音嘶哑、失音、呼吸困难，甚至窒息而危及患者生命[2]。因此保护喉返神经是各类甲状腺手术的重要目标之一。笔者回顾65例甲状腺手术中喉返神经显露方法，预防喉返神经损伤效果可靠，现将体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：65例患者中，男25例，女40例；年龄19-75岁。均经病理证实，其中结节性甲状腺肿55例，甲状腺腺瘤5例，甲状腺癌4例，桥本氏病1例。

1.2手术方法：手术采用气管插管全身麻醉，常规显露甲状腺，切断、结扎甲状腺上、下极血管及中静脉后，将患侧甲状腺叶向对侧掀起并用手指钝性将甲状腺外被膜向后推开，在甲状软骨下角下方1cm处，找到喉返神经的入喉处，向下沿气管食管沟小心仔细解剖出白色条索状的喉返神经。或于甲状腺下极处开始解剖，于气管食管沟中显露喉返神经，向上追踪至甲状软骨下角喉返神经入喉处。

2结果

65例患者术后均无呼吸困难及窒息发生，3例术后轻微声嘶，经1个月至半年声嘶症状消失，查喉镜声带功能正常，疗效满意。

3讨论

3.1 甲状腺手术中显露喉返神经的必要性：喉返神经损伤是甲状腺手术常见而且严重的并发症。可导致患者出现声音嘶哑、失音、甚至出现呼吸困难，不同程度影响患者生活质量，并且对永久性喉返神经损伤尚无有效治疗措施。因此预防其损伤显得尤为重要。本组65例甲状腺腺叶切除手术中均常规全程显露喉返神经，术后仅3例出现轻微声嘶，说明术中显露喉返神经是预防和减少喉返神经损伤的重要方法。尤其是甲状腺癌患者，只有全程显露喉返神经，才能将转移淋巴结完整清扫。

3.2 喉返神经的解剖学特点：喉返神经来自迷走神经，左喉返神经绕主动脉弓，右喉返神经绕右锁骨下动脉，在气管与食管沟内、甲状腺后被膜外上行，至环甲关节后方入喉，支配声带的运动。故甲状软骨下角可作为寻找喉返神经的标志。左喉返神经行程较长，位置相对较深而且恒定。右喉返神经行程较短，位置较浅，但变异较大，在显露右喉返神经时应特别注意。

3.3 手术操作注意事项：（1）熟悉颈部解剖，尤其是甲状腺周围、喉返神经的解剖特点。（2）熟练掌握显露喉返神经的途径：①在喉返神经入喉处寻找。喉返神经在甲状软骨下角下方1cm处入喉的位置最为恒定[3]。在此处找到喉返神经后沿气管食管沟向下小心仔细解剖出白色条索状的喉返神经；②在气管食管沟入路寻找。以蚊式钳在甲状腺下动脉进入甲状腺处的下方将疏松组织作短距离纵向分离，显露喉返神经。因为此处组织结构疏松，易于在气管食管沟中显露喉返神经，然后向上追踪至甲状软骨下角喉返神经入喉处。（3）显露喉返神经过程中应细心，避免钳夹、结扎大块组织。在不能辨为何种结构、管道时，不能随意钳夹、结扎或切断。（4）术中严密止血，避免暴力牵拉腺体，减少不必要的出血。特别是喉返神经入喉平面与甲状腺下动脉周围，保持术野清晰，不要使用电刀。（5）手术区域放置引流，保持引流通畅，避免积血（液）压迫喉返神经。

参考文献

[1] 李建强，刘奇华，唐自强.甲状腺切除手术中显露喉返神经的意义.中华普通外科杂志，1999，8（2）：210-213.

[2] 吴孟超，吴在德.黄家驷外科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：1123-1133.

[3] 许林.喉返神经解剖显露在甲状腺手术中的应用[J].浙江预防医学，2001，14（2）：72.