改进慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的机械通气策略

黄忠

關键词慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭机械通气策略

慢性阻塞性肺疾病（OPD）合并呼吸衰竭（respiratory failure）是呼吸内科常见一种疾病由于病情比较反复增加了患者的心理负担治疗方面没有特效的药物和方法应用机械通气（mechanical ventilation）是目前常用的治疗方法但是由于机械通气对患者的呼吸道是一种刺激机械通气时间长了容易发生呼吸机肺炎（Ventilator-associated pneumonia）因此掌握应用呼吸机的指征、怎样调节呼吸机各参数以及应用有创还是无创对患者的影响较大因此对于改进慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的机械通气治疗要有一个周密的策略本文结合工作实际和有关文献进行阐述如下。

OPD合并呼吸衰竭的应用呼吸机指征

对于OPD合并呼吸衰竭患者要根据患者具体情况若患者一般积极治疗后病情仍不缓解或进一步加重要及时应用呼吸机尤其是感染较为严重的患者由于呼吸道分泌物较多很容易造成气道堵塞要应用有性机械通气即建立人工气道后接机械通气。

OPD病例机械通气模式的选择和参的调节

首先设定的呼吸机吸入气压力（IPAP）要合适若设定太小达不到治疗的效果设定过高导致吸入气氧浓度被稀释而下降影响治疗效果。参数调节要由低到高地逐步调节吸气压力初始8～1cmHO经过5～分钟逐步增加至合适的水平。另外要定合适的呼出气压力（EPAP）通常可定为cmHO。无创呼吸机需要持续应用中间暂停的时间不能超过15分钟至少天天6小时以上最好能达到16小时。平均治疗时间～7天。

关于以无创性机械通气辅助OPD病例早期拔管撤机的策略

在建立人工气道有效地引流痰液及合理地应用抗生素后支气管-肺部感染往往可以较为迅速地在～5天的时间内得到控制感染控制窗的出现意味着患者的主要矛盾已经集中于通气功能不良气道分泌物引流的问题已经退居次要位置。此时只要采取能够改善患者通气特别是解决呼吸肌疲劳的问题即可稳定并进一步改善病情⁵。采用无创方式帮助患者早期拔管的方法不但可以显著缩短使用有创机械通气的时间而且其总的机械通气时间即有创加无创通气的时间都明显地比以往的单纯应用有创机械通气的时间缩短呼吸相关肺炎的发生率亦明显减少患者耐受性好撤机成功率高。

无创性机械通气在OPD急性发作期合并呼吸衰竭治疗中的地位

无创性机械通气的优点在于无人工气道及其相关合并症呼吸机相关肺炎的发生率低；保留正常的吞咽、进食、咳嗽、说话功能；保留上气道的生理温化、湿化和免疫功能；不需镇静剂；患者从生理和心理上均较易接受撤机；可以间断、长期或家庭使用。与经人工气道的有创性机械通气相比其主要缺陷为不能有效引流痰液和通气效果不稳定。

讨论

慢性阻塞性肺疾病（OPD）是一种重要的慢性呼吸系统疾病患病人数多病死率高。由于其缓慢进行性发展严重影响患者的劳动能力和生活质量。OPD患者在急性发作期过后临床症状虽有所缓解但其肺功能仍在继续恶化并且由于自身防御和免疫功能的降低以及外界各种有害因素的影响经常反复发作而逐渐产生各种心肺并发症。OPD合并呼吸衰竭是呼吸内科常见一种疾病由于病情比较反复增加了患者的心理负担治疗方面没有特效的药物和方法应用机械通气是目前常用的治疗方法但是由于机械通气对患者的呼吸道是一种刺激机械通气时间长了容易发生呼吸机肺炎因此对于改进慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的机械通气治疗要有一个周密的策略。主要症状：①慢性咳嗽：随病程发展可终身不愈常晨间咳嗽明显夜间有阵咳或排痰；②咳痰：一般为白色黏液或浆液性泡沫痰偶可带血丝清晨排痰较多。急性发作期痰量增多可有脓性痰；③气短或呼吸困难：早期在劳力时出现后逐渐加重以致在日常生活甚至休息时也感到气短是OPD的标志性症状；④喘息和胸闷：部分患者特别是重度患者或急性加重时出现的喘息；⑤其他：晚期患者有体重下降食欲减退等。早期体征可无异常随疾病发展出现以下体征：①视诊：胸廓前后径增大肋间隙增宽剑突下胸骨下角增宽称为桶状胸部分患者呼吸变浅频率增快严重者可有缩唇呼吸等；②触诊：双侧语颤减弱；③叩诊：肺部过清音心浊音界缩小肺下界和肝浊音界下降；④听诊：双肺呼吸音减弱呼气延长部分患者可闻及湿性啰音和或干性啰音。

综上所述结合有关文献和工作实际对于改进慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者要根据患者的具体情况对患者预后进行评估掌握上机指征和选择合理的机械通气方法可有效地控制感染和纠正通气功能衰竭另外结合患者实际选择合理拔管时间实现挽救生命的目的。

参考文献

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