营养支持改善危重肾脏病患者营养状况的前瞻性研究

营养风险与临床结局密切相关[1]。营养风险筛查2002量表(NRS2002)是临床常用的营养风险评估量表，欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)推荐其用于住院患者营养风险筛查的评估[2]，以帮助判断患者营养状况，制订营养支持方案。积极合理的营养支持是危重患者综合治疗的关键之一，是药物治疗疗效的基础。大多数患者入院时就存在营养不良，且住院期间营养状况进一步下降[3]。正确评估患者营养状况，及时发现和纠正营养风险对于危重患者的救治尤为重要。但在实际工作中，临床医师往往更加关注患者病情，常忽视营养状况的评估及相应的营养支持，导致最终疗效不佳。

本研究旨在调查危重肾脏病患者营养风险发生率，以及短期营养支持对危重肾脏病患者营养状况的影响，为临床合理开展营养支持提供依据。

对象和方法

病例选择研究对象来自2011年8月至2012年6月入住南京军区南京总医院全军肾脏病研究所ICU的患者。NRS2002评分≥3分并排除以下情况者纳入营养支持研究：肿瘤晚期、妊娠、维持性透析的终末期肾病患者，严重肝功能衰竭，住院时间<7d，预计生存时间<1月。

营养风险筛查方法采用NRS2002进行营养筛查[4]，观察指标包括体质量指数(BMI)、近期体重变化、摄食量情况和疾病严重程度4项基本内容。NRS2002总评分为营养状况评分(0～3分)、疾病严重程度评分(0～3分)及年龄评分(0～1分) 3项之和。

相关定义NRS2002总评分≥ 3分表示存在营养风险。BMI<18.5 kg/m2并伴一般情况差或无准确BMI及肝肾功能明显异常血清白蛋白(Alb)<30 g/L者定义为营养不良[5]。

营养支持

营养支持方式 (1)首选肠内营养，包括口服或管饲(鼻胃管或鼻肠管)商品化肠内营养制剂。(2)不能耐受肠内营养和有肠内营养禁忌证的患者采取肠外营养；对于胃肠道仅能接受部分营养物质补充的患者采用肠内营养与肠外营养相结合的方式。肠外营养中非蛋白热卡由葡萄糖和20%中长链脂肪乳提供，糖脂能量比4∶4～5∶6；氮源由8.5%复方氨基酸提供，热氮比100∶1～150∶1；同时添加微量元素、维生素和电解质。

部分患者添加复方α酮酸片补充肾脏必需氨基酸，服用多潘立酮片及莫沙必利等药物改善胃肠动力。

热卡与蛋白质补充原则 (1)急性应激期为20～25 kcal/(kg·d)；在应激与代谢状态稳定后，增加至30～35 kcal/(kg·d)[6]；对需要连续性肾脏替代治疗(CRRT)者，热卡为20～30 kcal/(kg·d)[7]。(2)CKD患者蛋白质供给量根据eGFR计算[8]：eGFR>60 ml/(min·1.73m2)为0.8～1.2 g/(kg·d)；eGFR30～60 ml/(min·1.73m2) 为0.6～0.8 g/(kg·d)；eGFR<30 ml/(min·1.73 m2)为0.5～0.6 g/(kg·d)。(3)AKI患者根据KDIGO指南[9]，无需肾脏替代治疗(RRT)、非高分解代谢者，蛋白质摄入量为0.8～1.0 g/(kg·d)；需要RRT者为1.0～1.5 g/(kg·d)；行CRRT且伴高分解代谢的患者蛋白质最高摄入量为1.7 g/(kg·d)。

饮食中热卡及蛋白摄入量的评估 详细记录患者每日饮食，采用食物交换份法评估患者热卡及蛋白质摄入量。

检测指标 (1)营养指标：分别于营养支持前、营养支持期间隔日抽血化验，进行肝肾功能、电解质、血糖、血脂、Alb、前白蛋白、转铁蛋白、纤维连接蛋白、血红蛋白、血淋巴细胞计数检测。(2)人体测量：采用多频生物电阻抗分析仪(Bodystat Quadscan 4000)，分别于营养支持前后测定体重、总体水、细胞内水、细胞外水、体细胞质量、脂肪群、瘦体、干瘦体重、细胞内水/体重(%)、细胞外水/体重(%)(图1)。

图1 人体组成成分原理[10]

统计学分析数据均采用SPSS 17统计软件进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，计数资料采用例数和率表示。两组间差异比较采用t检验，多组间比较采用单因素ANOVA分析，以P<0.05表示差异有统计学意义，P<0.01为统计学差异显著。

结 果

营养风险及营养不良发生率共入组466例住院患者完成NRS2002筛查，其中营养风险发生率高达87.3%，营养不良发生率25.1%。

营养支持患者一般资料137例患者纳入营养支持治疗研究(图2)。其中男性76例(55.5%)，女性61例(44.5%)，平均年龄40.0±17.3岁。入院24h内急性生理和慢性状况评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分14±5分，NRS2002评分5±1分。

营养支持方式137例患者中采用肠内营养97例(70.8%)，食物中添加营养素23例(16.8%)，肠内+肠外营养15例(10.9%)，肠外营养2例(1.5%)。

图2 营养支持患者筛选过程

营养支持方式选择流程见图3。

图3 营养支持方式选择流程图

热卡及蛋白质摄入量变化患者入院时热卡及蛋白质的摄入量远低于正常需要量，经过营养支持后逐渐增加且具有统计学意义(表1)。

表1 入院后热卡及蛋白质摄入量比较

营养相关指标变化本组患者入院后检查提示多种营养相关指标低于正常值，经营养支持后Alb、前白蛋白、转铁蛋白、淋巴细胞计数均显著上升(表2)。

表2 营养相关指标的变化

人体组成成分变化部分患者因无法测量体重、重度水肿、体内放置起搏器[对生物电阻抗(BIA)测量值有干扰]等原因未进行人体测量。33例男性患者及30例女性患者完成人体组成成分的测量。男性平均年龄41.1±16.9岁，女性平均年龄36.7±14.3岁。无论男性还是女性患者，其脂肪群、瘦体、体细胞质量均小于正常参考值，细胞外水/体重(%)均大于正常参考值，表明该组患者营养状况差，且外周存在水肿和水分布异常，女性患者尤其明显。通过对症治疗后全部患者体重、瘦体、总体水、细胞外水/体重(%)较前下降。男性患者细胞内水/体重(%)较前升高，而女性患者结果与之相反。两组患者细胞内水/细胞外水(%)均较前升高，提示体内水分异常分布得到改善(表3)。

表3 人体组成成分的变化

讨 论

危重肾脏病患者营养风险及营养不良问题严重住院患者发生蛋白质-能量营养不良会导致诸多不良后果，如手术后并发症和死亡率增高、住院时间延长、医疗费用增加及生活质量降低等。尽管近30年来营养相关知识不断发展，现在营养不良发生率仍未得到改善[11]。值得注意的是，有研究报道对未存在营养不良的患者进行额外营养支持，反而增加此类患者感染性相关并发症发生率[12]。因此，需要营养状况评估工具来帮助临床医师掌握患者营养状况，让营养支持真正达到物尽其用又不为过的理想状况。

营养风险是本世纪初提出的全新概念，指现存或潜在营养因素导致患者出现不良临床结局的风险，其概念范围要比营养不良宽泛，包括已经存在的营养不良和与手术或疾病有关的可影响患者结局的潜在代谢及营养改变[1]。

本研究使用的NRS2002是国际上第一个具有循证医学证据的营养评估工具，其4个核心问题来源于128个临床随机对照研究的荟萃分析，能够简单反映住院患者营养状态，预测营养不良风险，为进一步合理的营养支持提供依据[2]。国外及国内研究表明其适用性分别高达99%和90%[13,14]。2005年中华医学会肠内肠外营养学分会将其推荐为中国住院患者养风险筛查的工具[15]。

蒋朱明等[5]应用NRS2002调查显示我国东、中、西部大城市大医院住院患者的总营养风险发生率(35.5%)高于营养不良(12.0%)。肾内科营养不良发生率高达14.1%，营养风险发生率为25.5%，在NRS2002≥3分有营养风险的患者中，肾内科患者存在明显营养支持应用不足，应用率<15%。本研究入选患者多有肾病综合征，目前尚无针对此类患者营养不良相关研究及文献。对于肾脏疾病患者营养状况的评估需参考人体测量、血清蛋白、免疫功能指标及人体组成成分等多个营养评价指标。本研究利用NRS2002对我科ICU患者调查发现，营养风险和营养不良发生率分别为87%和25%，由此表明需高度重视危重肾脏病患者临床营养问题。

早期、合理营养支持治疗可减轻营养状况恶化与肠外营养相比，肠内营养有助于维护肠道黏膜屏障功能，明显减少肠源性感染；刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩、胃肠蠕动，减少肝、胆并发症[16]。因此，本研究137例患者中70.8%患者选择肠内营养，患者入院时热卡摄入量仅15.4 kcal/(kg·d)，蛋白质摄入量低至0.5 g/(kg·d)。急性应激期为避免高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等造成供给量超过机体代谢负荷，引起营养支持相关并发症，危重患者营养支持指导意见推荐采取低热卡喂养，即20～30 kcal/(kg·d)[6]。本研究通过指导及鼓励患者加强食物中优质蛋白摄入或补充商品化肠内营养制剂及全营养混合液静脉输注等多种途径，使患者热卡及蛋白质摄入量逐步升高，入院第7天分别达到22.3 kcal/(kg·d)及0.7 g/(kg·d)。虽然热卡摄入量仍相对较低，但我们认为，病情稳定后，患者摄入量会进一步增高，逐步达到每日需要量。

目前临床上常用Alb、转铁蛋白、前白蛋白作为营养监测的重要指标，尤其是前白蛋白，因其体内含量少，半衰期短(仅1.9d)、转换率高可敏感地反映出机体的营养状况改变。本研究显示，营养支持治疗1周后前白蛋白明显升高，提示营养状况改善。转铁蛋白由于半衰期较短(8d)，能较灵敏地反应营养状况，说明营养支持治疗后转铁蛋白升高，与之一致。Alb是评价患者营养状态的传统指标，是反映蛋白总体状况的一个良好指标，但是由于含量高、半衰期长 (20d) ，用于营养状态监测不够灵敏。Vanlandingham等[17]研究了肠外营养支持时血清蛋白质的改变与添加外源性白蛋白的关系，发现在补充白蛋白后，机体虽仍处于负氮平衡状态，但Alb却出现升高；而前白蛋白值并无变化。故提出在输注白蛋白时宜选用前白蛋白而非白蛋白作为营养评价的指标。本研究中短期营养支持后Alb升高可能与输注白蛋白和血浆提高胶体渗透压有关。

营养不良可改变人体组成成分的变化，其最明显的特征是体重下降。利用BIA进行机体组成成分分析，能反映体重的变化，更具体到由于哪一部分机体构成变化而导致的体重变化，是定量观察营养状况的良好指标[18]。吴国豪等[19]研究表明营养不良时人体脂肪群、瘦体和体细胞质量存在不同程度的消耗，人体细胞内水丢失，而细胞外水却增加，本组情况与之相似。与HD患者透析前存在体液分布异常相似，本组患者入院时细胞外水/体重(%)均较正常参考值升高。Plum等[20]研究认为HD患者脱水主要来自细胞外水，对细胞内水无明显影响。而本组患者细胞内水较前下降，可能与营养不良状况有关。

本组危重肾脏病患者入院时普遍存在饥饿情况，因此可能通过消耗脂肪供能，在营养支持治疗7d后脂肪群较前升高，提示经补充热卡后，脂肪供能减少。遗憾的是，本组患者入院第7天与入院时比较，瘦体、干瘦体重、体细胞质量、细胞内水等均较前下降。分析原因包括：(1)本研究入选对象为危重肾脏病患者，观察短期营养支持治疗后人体组成的变化。观察期患者仍处在急性应激期，本身瘦体物质消耗明显，热卡摄入量虽逐渐增加，但仍然无法满足热卡需求。(2)BIA在某些疾病测量方面存在局限性。如在肿瘤伴胸腔积液或腹水、肝硬化腹水的患者中，机体全身水量被低估[21]。在肾脏疾病中，BIA对于复杂身体组成成分的异常有很好的预测作用，但疾病异常本身也会影响测量的真实性[22]。(3)完成人体组成测量患者例数较少，样本量不足。

慢性肾功能不全连续性非卧床腹膜透析患者的营养状况与体内的水负荷状况及细胞内外水的分布状况有关[23]，表现为随着细胞外水/细胞内水(E/I)的降低，患者的营养状况逐渐好转。相反，随着E/I的增高，患者的营养状况逐渐恶化。E/I可较敏感地反映患者的营养变化。本组患者在营养支持后I/E较前增高，虽无统计学意义，但提示水分分布异常的情况部分得到改善。

小结：本研究表明危重肾脏病患者普遍存在营养风险，营养不良发生率高。临床医师应重视患者临床营养问题，早期、合理营养支持治疗可阻止营养不良情况加重，改善营养指标和体内水分分布异常。

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