北京市三里河一区卫生站外院带药转入情况分析

王会兰，亓海萍，王 丽

社区卫生服务是医疗卫生事业中的重要组成部分，可及性及便利性是其优势之一，但社区卫生服务由于医疗技术及用药限制又有不足。因此，在三级医院进行诊治，然后带药到社区卫生服务机构在一定程度上弥补了社区卫生服务机构的医疗技术及药物不足。外院带药是指三级医院的药物在原医院应用1次无不良反应后可在社区卫生服务机构进行治疗。本研究分析北京市三里河一区卫生站外院带药情况，为社区卫生服务机构接诊外院带药患者提供经验。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012-06-01—2013-05-31于外院带药至北京市三里河一区卫生站进行治疗的患者690例为研究对象，其中男253例，女437例；年龄18～87岁，中位年龄为76岁，>60岁者559例(占81.01%)。

1.2 调查方法 调查前建立外院带药转入情况数据库，包括患者姓名、性别、年龄、转入时间、转入医院、转入诊断、转入用药以及对社区卫生服务机构医务人员的接诊态度、治疗水平、社区卫生服务就诊环境的满意度和整体满意度(满意=1，不满意=0)。其中转入医院分为复兴医院、北京大学第一医院、北京大学人民医院、宣武医院、其他医院(包括北京肿瘤医院、世纪坛医院、广安门医院、武警北京总队第二医院、丰盛医院、解放军总医院第一医院等)；转入诊断分为神经系统疾病(神经痛)、循环系统疾病(心脑血管)、呼吸系统疾病、消化系统疾病、代谢系统疾病(骨质疏松)、其他(包括恶性肿瘤、泌尿道感染、耳鸣、过敏性鼻炎、慢性肾功能不全等)。转诊用药包括腺苷钴胺、抗生素、中药(活血化瘀)、降钙素及其他用药〔包括胸腺五肽、干扰素、重组人白介素2、重组人粒细胞集落刺激因子注射液(瑞白)、特异性脱敏抗原、重组人促红素等〕。

1.3 统计学方法 利用Epidata 3.02软件，采取双录入核对法建立原始数据库。采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验；多因素分析采用非条件Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 转入医院情况 转入医院为复兴医院374例(54.20%)、北京大学第一医院86例(12.46%)、北京大学人民医院62例(8.99%)、宣武医院57例(8.26%)、其他医院111例(16.09%)。

2.2 转入诊断情况 转入诊断为神经系统疾病(神经痛)187例(27.10%)、循环系统疾病(心脑血管)130例(18.84%)、呼吸系统疾病95例(13.77%)、代谢系统疾病(骨质疏松)78例(11.30%)、消化系统疾病18例(2.61%)、其他182例(26.38%)。

2.3 转入用药情况 转入用药为腺苷钴胺187例(27.10%)、抗生素172例(24.93%)、中药(活血化瘀)130例(18.84%)、降钙素78例(11.30%)、其他用药123例(17.83%)。

2.4 外院带药满意度 患者外院带药满意度与社区卫生服务机构医务人员的接诊态度及治疗水平、治疗环境有关(见表1)。以患者是否满意作为因变量，以接诊态度、治疗水平、治疗环境作为自变量，进行多因素Logistic回归分析结果显示，接诊态度、治疗水平、治疗环境是影响患者外院带药满意度的因素(见表2)。

3 讨论

3.1 社区卫生服务机构外院带药现状 外院带药是中国医疗体制下的一种特殊产物。外院带药涉及药品质量、配液质量、注射输液质量等环节，一旦发生不良反应其责任追究较难划分。

表1 影响外院带药满意度的因素单因素分析

Table1 Single factor analysis on factors influencing the satisfactory level of taking medicine from outer courts

因素满意不满意χ2值P值接诊态度6622814.952<0.01治疗水平6781210.294 0.001治疗环境6672326.332<0.01

表2 影响外院带药满意度的因素多因素Logistic回归分析

Table2 Multivariate Logistic analysis on factors influencing the satisfactory level of taking medicine from outer courts

因素βSEWaldχ2值dfP值OR值95%CI接诊态度3.1210.33049.1981<0.0122.658(10.371,65.192)治疗水平0.6910.301 5.272 10.022 1.996 (0.632,4.629) 治疗环境2.7820.50430.4441<0.0116.158 (7.018,37.115)

考虑到医疗安全，社区卫生服务机构对外院带药通常进行选择性接收，例如对于青霉素、化疗药及生物制品等易过敏或反应大的药物一般不接收。即使是比较安全的药物，一般也建议患者开药后在原医院应用1次无不良反应后再来社区卫生服务机构治疗。除此之外，通常还需要患者携带病历以及带外院诊断专用章的输液单同时签署患者自带药品治疗知情同意书后才能接收。

3.2 外院带药情况分析 社区卫生服务机构辖区内老龄化问题严重[1]，因此，外院带药患者以老年人居多。本研究中的转诊患者以复兴医院转入最多，这可能与三里河一区卫生站地处北京市西城区，距离复兴医院较近，且与复兴医院有便捷的绿色转诊通道有关。除此之外，北京大学第一医院、北京大学人民医院、宣武医院转入患者也较多，这充分说明了社区卫生服务机构的医疗群体在向上级医疗机构寻求帮助时，对医疗服务的便捷性需求更迫切。

从转入诊断来看，以神经痛为主的疾病、心脑血管疾病、呼吸系统疾病和以老年性骨质疏松为主的代谢性疾病占据了外来带药病种的大部分。从转入用药量来看，腺苷钴胺、抗生素、以活血化瘀为主的中成药、降钙素居前4位。本研究中共有187例转入用药为腺苷钴胺，约占外院转入用药的近1/3。由此可见，腺苷钴胺作为一种治疗效果较好[2]，且不良反应少的药物在社区卫生服务机构治疗以神经痛为主的疾病中受到广泛应用。抗生素的用量仅次于腺苷钴胺，社区卫生服务机构由于缺乏血尿常规、X线、腹部B超等基本设备，故对呼吸、消化、泌尿等系统疾病仅能借助临床症状及物理检查诊断，加之医院级别限制，导致患者只能到二三级医院进行诊治，然后将药物带回社区卫生服务机构进行治疗。目前，我国心脑血管疾病患者已经超过2.7亿人。这个庞大的群体每年都会不同程度地接受活血化瘀治疗。因此，以活血化瘀为主的中成药也成了外院带药的主力军。降钙素作为骨质疏松的常用药物，效果明显且不良反应较少[3-4]，因此外院带药也较多。纵观上述药物，除抗生素外，余安全性均较高，适合在社区卫生服务机构应用，这与林小慧等[5]提出的，提高社区卫生服务机构基本药物的可获得性可以促进双向转诊的结论相吻合。

3.3 影响外院带药的原因 外院带药在社区卫生服务机构仅需经过简单换单后便可进行输液、肌肉注射等治疗。影响患者外院带药满意度的因素主要有社区卫生服务机构的接诊态度、治疗水平、治疗环境。在这3个因素中，社区卫生服务机构医务人员的接诊态度比治疗水平的影响还要大，这可能与护士对输液、肌肉注射等基本技能掌握较好，患者反而对医务人员的接诊态度要求更高有关。尽管外院带药对医生的诊疗水平要求不高，但接诊医生亦应详细询问病史，充分了解药物的适应证、不良反应及应对策略，一旦出现药物不良反应时，能给予及时且正确的治疗，尽最大努力保证患者的安全。除此之外，社区卫生服务机构还可进一步增加医务人员医疗行为及医疗事故培训，提高医务人员的接诊态度。同时政府也需加大财政投入，改善社区卫生服务机构的诊治环境，为社区居民提供更加温馨、便捷、优质的医疗服务，缓解大医院看病难看病贵的现状。

3.4 社区卫生服务机构外院带药存在的问题及展望 社区卫生服务机构本着为社区居民提供可及性服务的宗旨，在保证医疗安全的情况下，尽最大可能帮助患者。社区卫生服务机构医护人员在执行外院带药时，首先由医生详细询问病史，换治疗单，然后由护士审核外院药品质量包装、有效期、外院带药治疗单等原件，初步确认药品质量安全，签署知情同意书，护士严格执行“三查七对”制度后，才可进行治疗。由此可见，医生详细询问病史，护士定期接受医疗培训、保持治疗室清洁、规范输液流程的4个环节，即接单核对摆药、加药、治疗、巡回观察，是外带药品治疗的安全保证[6]。

本社区卫生服务站在接诊外院带药患者时，认真、规范执行输液流程，受到了多数患者的认可。但对一些输液反应比较大的药物一般不接收，这种情况患者多不能接受。因此，如何在患者需求和医疗安全之间寻找一个平衡点，是目前急需解决的问题。另外，探索一种新型双向转诊方式，即由三级医院医生开具药方，到社区卫生服务机构拿药、治疗，然后定期复诊是否可行，尚待考证。

1 杨雪,侯力.我国人口老龄化对经济社会的微观和宏观影响研究[J].人口学刊，2011，33 (4):46-50.

2 唐月学,曾志,向大军.腺苷钴胺治疗多发性神经病43例疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志，2009，12(19)：18-19.

3 沈朝东.鲑降钙素治疗老年骨质疏松症骨密度的临床观察[J].临床医药实践，2010，19(8):466-467.

4 刘阔，桑平，李光淳.鲑鱼降钙素治疗老年骨质疏松症的临床研究[J].中国实用医药，2009，4(17):152-153.

5 林小慧，冯泽永，张红霞，等.提高社区基本药物的可获得性以促进双向转诊制建立[J].中国卫生事业管理，2012，29(3)：169-172.

6 刘红艳.浅谈基层医院门诊输液的安全隐患和防范措施[J].天津护理，2012，20(1)：35-36.