胃黏膜不典型增生患者的内镜随访和治疗价值分析

张黎明，刘 华，刘莉莉，刘希双

目前胃癌在我国的发病率及死亡率均居恶性肿瘤的前列，其恶性程度高、预后差，且随着人口老龄化的加快，胃癌病死率有上升趋势[1]。虽然胃癌的恶性程度较高，但是早期诊断和治疗可使胃癌的5年存活率达90%以上[2]。因此针对胃癌癌前病变进行密切监测、采取有效的干预措施是降低病死率的关键。胃黏膜不典型增生作为胃癌的独立危险因素，参与胃癌发生的多步骤演化过程[3]。本研究自2000年起对180例经内镜和病理诊断为胃黏膜不典型增生的患者及因重度不典型增生行内镜下黏膜切除术治疗的80例患者进行了长期随访，探讨内镜检查对胃癌高危人群的随访价值及内镜下黏膜切除术治疗胃黏膜不典型增生的效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料从我院2000—2008年行内镜检查并经病理诊断为胃黏膜不典型增生的患者中选取定期进行内镜检查的180例患者(随访组)及因重度不典型增生行内镜下黏膜切除术治疗的80例患者(治疗组)进行连续的内镜随访检查。随访组中男93例、女87例，年龄30～81岁、平均49.0岁；治疗组中男48例、女32例，年龄45～76岁、平均55.0岁。

1.2方法两组患者的内镜检查及随访均由同一位主任医师进行，活检取病理标本的标准是初诊且内镜下无病损者于胃窦距幽门2～3 cm处大、小弯侧取组织2～3块，有病损者于病损处取组织3～5块；复诊时根据上次内镜报告结果在相同部位取活检3～5块。所取活检标本立即用10%中性甲醛溶液固定、常规石蜡包埋、切片、苏木精-伊红染色。病理诊断由病理科2位主治以上医师共同予以认定并按照2000年5月全国慢性胃炎研讨会共识意见标准将不典型增生的程度分为轻、中、重度。

1.3随访轻度不典型增生患者1次/年，中度不典型增生患者1次/3～6个月，重度不典型增生患者立即或1次/1～4周；行内镜治疗的患者起初1次/3～6个月，1年后逐渐延长随访周期。随访结果定义为逆转和癌变，逆转是指不典型增生的病变程度较前减轻，包括病灶完全消失；癌变是指活检标本病理检出癌细胞。

1.4统计学方法采用SPSS 11.5软件进行统计学分析。计数资料以相对数表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1随访组转归情况随访组患者随访1～7年，平均(4.6±0.7)年，平均每例复查内镜5.2次。共检出逆转108例，逆转率为60.0%(108/180)；胃癌19例，癌变率为10.6%(19/180)，其中16例(占84.2%)为早期胃癌。19例患者检出癌变的平均随访时间为1.8年。不同程度不典型增生患者的逆转率和癌变率间差异有统计学意义(χ2=24.261、19.388，P<0.05，见表1)。

表1随访组患者的随访结果〔n(%)〕

Table1Follow-up results of follow-up group patients

组别例数逆转癌变轻度组7053(75.7)* 2(2.9)* 中度组6240(64.5)* 4(6.5)* 重度组4815(31.3) 13(27.1) χ2值24.26119.388P值<0.05<0.05

注：*与重度组比较，P<0.05

2.2治疗组的治疗效果治疗组患者随访时间为1～5年，平均(3.8±0.4)年，平均每例复查内镜4.3次。共检出胃癌1例，癌变率为1.25%(1/80)；与随访组患者癌变率比较，差异有统计学意义(χ2=6.754，P<0.05)。

3　讨论

不典型增生是目前公认的癌前病变，尤其是中、重度增生。大量研究表明，胃癌是一个涉及多基因改变的多步骤过程，在发生恶性肿瘤之前常经历持续多年的癌前病变[4]。不典型增生是否能够逆转及到底在多长时间内发生癌变是医生和患者共同关心的问题。

传统观念认为胃癌癌前病变是不可逆转的。但近年研究发现，全反式维A酸和丁酸钠能抑制大鼠胃癌前病变向胃癌的发展；叶酸可治疗胃黏膜萎缩、肠上皮化生和不典型增生；前列腺素环加氧酶2(COX-2)抑制剂、抗氧化剂对胃癌前病变有一定的治疗效果。然而这些研究仍处于临床观察阶段，目前尚无定论。相关流行病学研究亦发现，不论随防年限长短，均有一部分病变减轻或加重，说明病变有一定的可逆性，尤其是轻度不典型增生者多系炎性反应而非癌前病变。国内报告显示轻中度不典型增生中有78%～80%可好转[5]。本研究发现不同程度不典型增生患者的转归不同，随着不典型增生程度的加重，其逆转率呈下降趋势，而癌变率却在明显升高。已有研究表明中、重度不典型增生的癌变相对危险度分别是正常组织的26倍和132倍[6]。穆立新[7]对胃黏膜不典型增生(77例，随访组)和对照组(83例)进行对比研究，发现随访组总的癌变率为11.7%，明显高于对照组的8.4%。本研究发现随访组患者的癌变率为10.6%，与其报道相近。另有相关研究认为在定期随访中发现的癌变中57%是早期胃癌，表明随访与发现早期病变密切相关[8]。本研究对180例患者进行随访发现19例发生癌变，其中16例为早期胃癌，占84.2%。因此对胃癌前病变患者进行密切随访，对胃癌的早期发现、早期诊断、早期治疗具有重要意义。

但若随访频率过高、时间间隔过短会对患者造成不必要的痛苦和经济负担，时间间隔过长可能会遗漏早期胃癌的检出。本研究19例癌变患者平均随访1.8年。有相关研究显示从诊断出重度不典型增生到检出胃癌的时间是1～39个月，平均4～23个月[9]。因此不典型增生患者坚持1～2年常规内镜随访是非常有必要的。

内镜治疗是目前理论上根除不典型增生的最有效手段。内镜下黏膜切除术是近年发展起来的诊治消化道扁平病灶的一项内镜治疗技术，能有效治疗癌前病变及早期癌，目前随着技术的改进及相关配套附件的研发，使得该项技术操作更简便、切除更完全。内镜下黏膜切除术能切除黏膜层和黏膜下层的整个病变，并进行病理检查，可弥补常规活检的不足，减少漏诊率。吴明利等[10]报道，28例胃镜活检为重度不典型增生者内镜下黏膜切除术后10例(35.7%)证实已癌变；14例活检显示为中度不典型增生者内镜下黏膜切除术后2例病灶发生癌变，3例发展为重度不典型增生。寇继光等[11]研究显示内镜下黏膜染色联合经内镜黏膜切除术可进一步提高胃黏膜上皮不典型增生及早期胃癌的检出率。因此对于不典型增生等胃癌高危人群且符合内镜下黏膜切除术适应证者有必要行内镜下黏膜切除术进行大标本病理重复检查。

本研究对符合内镜下黏膜切除术指征的80例重度不典型增生患者进行了内镜下黏膜切除术治疗，术中均未发生大出血或穿孔等严重并发症。部分患者局部表面出现少量渗血，均通过喷洒去甲肾上腺素盐水，局部注射肾上腺素盐水或用圈套器头端高频电凝达到了止血效果。进行了平均长达3.8年的内镜随访，发现只有1例患者发生了癌变，癌变率为1.25%，明显低于180例不典型增生内镜随访患者的癌变率。因此认为内镜下黏膜切除术能有效降低高危人群发生胃癌的风险，是治疗不典型增生的一种有效方法。本研究治疗组的随访时间相对较短、样本量偏少，因此还需要大样本及长期随访观察进一步研究确认。分析发生癌变患者的原因可能与患者病变部位切除相对困难、染色标注范围不清、切除不完全有关。笔者认为内镜下黏膜切除术的适应证应从严掌握，内镜黏膜切除术前应尽量行超声内镜检查病灶浸润深度。在缺乏超声内镜条件下，“非提起征”不失为一种有效的鉴别方法[12]，环绕病变2 mm边缘黏膜注入0.9%氯化钠溶液，若病变周围黏膜凸起，而病变组织无凸起，说明病变已有黏膜下浸润至肌层，应放弃内镜下黏膜切除术。另外进行染色标记是判断完全切除与否的重要方法。染色可清晰显示出病灶轮廓，有利于判断病灶范围，切除后应再次染色以判断是否切除完全。

1孙秀娣,牧人,周有尚,等.中国胃癌死亡率20年变化情况分析及发展趋势预测[J].中华肿瘤杂志,2004,26(1)：4-9.

2杨华进,柳冬梅,刘月秋.早期胃癌89例临床分析[J].肿瘤防治杂志,2004,11(6):656-657.

3Hatakeyama M.Helicobacter pylori and gastric carcinogenesis[J].J Gastroenterol,2009,44(4)：239-248.

4房殿春.胃癌发生的分子基础[J].第三军医大学学报,2001,23(9):1005-1006.

5李益农.慢性胃炎的诊治问题[J].中华内科杂志,1983,22(5):257.

6Plummer M,Buiatti E,Lopez G,et al.Histological diagnosis of precancerous lesions of the stomach:a reliability study[J].Int J Epidemiol,1997,26(4):716-720.

7穆立新.胃黏膜上皮不典型增生与胃癌相关研究[J].中国临床实用医学,2008,2(2):87-88.

8Rugge M,Nitti D,Farinati F,et al.Non-invasive neoplasia of the stomach[J].Eur J Gastroenterol Hepatol,2005,17(11):1191-1196.

9Lauwers GY,Riddell RH.Gastric epithelial dysplasia[J].Gut,1999,45(5):784-790.

10吴明利,王士杰,高扬,等.内镜套帽法切除食管胃早期癌及癌前病变89例分析[J].中国肿瘤临床,2005,32(4):222-224.

11寇继光,袁岸龙,钟碧波,等.染色内镜联合黏膜切除术对胃黏膜上皮不典型增生及早期胃癌诊断价值的研究[J].国际消化病杂志,2009,29(1):74-76.

12Unoy Munakata A.The non-lifting sigh of invasive colon cancer[J].Gastrointestinal Endoscopy,1994,40(4):485-489.