肝胆外科择期手术患者术后疼痛发生情况及影响因素分析

2013-04-20刘辉

中国全科医学 2013年21期

刘辉

肝胆外科择期手术后疼痛十分常见，而且因为疼痛导致患者卧床、肢体活动不足，引起关节肌肉功能废用、关节僵硬等状况会严重影响患者康复[1]。不同的手术疼痛强度有所不同，按照疼痛分级，剖宫产术的疼痛等级为5～7级；乳腺手术为2～6级；开胸手术为8～10级；而肝胆外科择期手术也达到8～10级(10级为顶级疼痛)[2]。疼痛一旦变成慢性，治疗将更加困难。因此，早期治疗疼痛十分必要。对术后疼痛的治疗，提倡超前镇痛，即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗[3]。而随着生物-心理-社会新医学模式的问世，从整体医学模式的角度来讨论术后疼痛发生因素也有利于早期进行疼痛的预防与处理[4-5]。本研究探讨肝胆外科择期手术患者术后疼痛发生情况及影响因素，为疼痛的预防与处理提供参考，现报道如下。

1　资料与方法

1.1病例入选标准(1)了解并同意参与本次研究；(2)认知正常、有中文表达能力者；无严重并发症；(3)择期行手术者；(4)ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。

1.2一般资料选择2008年2月—2011年11月我院肝胆外科符合上述病例入选标准的行择期手术患者120例为研究对象，其中男68例，女52例；年龄18～84岁，平均(55.9±12.9)岁；婚姻状况：已婚110例，未婚10例；有医保65例，无医保55例；文化程度：小学44例，初中37例，高中或中专22例，大专或本科12例，本科以上5例；疾病类型：胆总管结石37例，胆囊结石36例，慢性胆囊炎24例，肝内胆管结石23例。

表2　不同疾病术后疼痛时间比较

表3　术后疼痛影响因素多元线性逐步回归分析结果

注：S-AI得分=术前焦虑得分，EPQ得分=艾森克得分

1.3治疗方法均采用择期手术治疗，手术方法包括开腹胆囊切除、腹腔镜下手术切除、内镜下切除治疗等。同时术后由麻醉医师将镇痛泵与患者身上留置的静脉输液管连接，采用自控静脉镇痛，直至术后48 h后摘除。镇痛泵内装0.9%氯化钠溶液100 ml、芬太尼0.01 mg/kg、氟哌利多5 mg。镇痛泵指标设置：流量16～20 μg/h，追加间隔时间15 min，单次追加量4～6 μg /次。

1.4调查内容采用本院自拟的调查表进行调查，其内容包括姓名、年龄、性别、疾病类型、医保状况、婚姻状况、文化程度、术前焦虑(S-AI)得分、艾森克(EPQ)得分、镇痛方法等。研究者分别于术前、术后向受试者讲明调查的意义与目的，然后由受试者自行填写问卷，本次调查的有效率为100%。

1.5观察指标疼痛程度的测量采用视觉模拟评分(VAS评分)，采用10 cm长的直线，两端分别标有“无疼痛”(0)和“最严重的疼痛”(10)，VAS评分≥4分作为术后疼痛的判断标准[6]。术后2、12、24、48 h评定VAS评分，统计不同疾病类型患者术后疼痛开始时间、疼痛结束时间、疼痛持续时间，同时分析术后疼痛的影响因素。

2　结果

2.1术后不同时间患者VAS评分和疼痛发生率比较术后2、12、24、48 h VAS评分和疼痛发生率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；其中VAS评分不同时间点两两比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；疼痛发生率术后2 h与术后12、24、48 h比较，术后12 h与术后48 h比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1术后不同时间患者VAS评分和疼痛发生率比较

Table1Comparison of VAS scores and the incidence of pain in different postoperative times

时间VAS评分(分)疼痛发生率〔n(%)〕术后2h669±062　　　89(742)　　术后12h632±125∗　　32(267)∗　术后24h400±132∗△　20(167)∗　术后48h321±036∗△▲10(83)∗△检验统计量值19012●　　5963P值<005<005

注：与术后2 h比较，*P<0.05；与术后12 h比较，△P<0.05；与术后24 h比较，▲P<0.05；VAS评分=视觉模拟评分；●为F值，余检验统计量值为χ2值

2.2不同疾病术后疼痛时间比较胆总管结石、胆囊结石、慢性胆囊炎、肝内胆管结石患者术后疼痛开始时间、疼痛结束时间、疼痛持续时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.3术后疼痛的影响因素分析以术后12 h的疼痛为因变量，对影响术后VAS评分的因素作多元线性逐步回归分析，结果显示镇痛方法、术前S-AI得分、术前EPQ得分进入回归模型(P<0.05，见表3)。

3　讨论

疼痛是表现为心理和行为上的一系列反应以及情感上一种不愉快的经历，几乎可见于所有的肝胆外科择期手术患者[7]。疼痛本身可以引起患者活动耐力的降低、诱发抑郁或沮丧，导致疲乏的发生；疼痛还可以影响食欲和睡眠，导致患者体能的降低，精神不振，疲乏症状加重。当患者处于十分疲乏时，对疼痛的感觉加剧，而忍耐性降低[8]。而肝胆外科择期手术是疼痛反应强烈的手术之一，术后疼痛程度最为严重。不过随着手术治疗的完成，疾病得到痊愈，患者身体的自身疼痛情况将逐渐下降。本研究结果也显示，VAS评分不同时间点两两比较有差异，随着时间的推移，疼痛程度逐渐缓解；疼痛发生率术后12、24、48 h与术后2 h，术后48 h较术后12 h减少。

不少肝胆外科择期手术患者因为担心围术期疼痛带来的不良反应，常能忍则忍，结果备受疼痛煎熬。疼痛一旦变成慢性，治疗将更加困难。因此，早期镇痛十分必要。对术后疼痛的治疗，提倡超前镇痛，即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗。镇痛最好能采取超前、联合、全程的原则[9]。将作用机制不同的药物组合在一起，发挥镇痛的协同或相加作用，降低单一用药的剂量和不良反应，同时可以提高对药物的耐受性，加快起效时间和延长镇痛时间[10]。本研究患者均采用自控静脉镇痛，结果显示术后疼痛都得到了控制，VAS评分与疼痛发生率逐渐下降。

同时胆总管结石、胆囊结石、慢性胆囊炎、肝内胆管结石患者术后疼痛开始时间、疼痛结束时间、疼痛持续时间无差异。主要原因可能在于上述肝胆外科外科疾病患者的疾病严重程度比较一致，都在本科室进行治疗，对于预后都有很好的心理准备。

本研究多元线性逐步回归分析结果表明，镇痛方法、术前S-AI得分、术前EPQ得分为术后疼痛主要的危险因素。一般来说，自控静脉镇痛方法的患者疼痛程度低于使用传统镇痛药物镇痛的患者。自控静脉镇痛方法的镇痛有效且不良反应小，有研究报道自控静脉镇痛有效率达89.77%[11]。同时自控静脉镇痛可由患者自我控制，从而缓解疼痛。有研究显示焦虑也会加重痛感觉，越是焦虑的患者对于疼痛会有越严重的心理反应[12]。提示可以在术前评估患者的状态焦虑水平以预测术后疼痛，并对术前焦虑水平高的患者进行抗焦虑干预以期降低术后疼痛。人格特征是个性的核心，个性特征直接关系到个体认知评价系统，情绪不稳定型人格患者更易感到术后疼痛，对于这些患者可加强镇痛及抗焦虑的干预。

总之，肝胆外科择期手术患者术后疼痛是一种主观感觉，镇痛方法、术前S-AI得分、术前EPQ得分为主要的危险因素。

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