早期和晚期经皮气管套管导入术对颈椎前路手术术后感染的影响

赵鸿雁

颈椎损伤尤其是高位颈髓损伤的患者常因呼吸肌受累而合并呼吸衰竭，这些患者通常需要内固定手术治疗，术后也常因呼吸功能障碍需要较长时间的机械通气，由于气管切开比经口或经鼻气管插管具有明显优势，因此推荐这些患者早期行气管切开术[1]。但颈椎前路手术是目前颈椎损伤最常用的手术方式，因气管切开伤口和颈椎前路手术伤口距离较近，理论上容易引起交叉感染导致深部组织感染或植入物感染。考虑到上述问题，临床医生常等到手术伤口痊愈后再行气管切开术，但这可能导致呼吸功能管理受到限制，增加了肺部感染的发生率。经皮气管套管导入术较传统的气管切开具有微创、手术时间短、并发症少等优势，本研究旨在探讨早期与晚期经皮气管套管导入术对颈前路手术患者术后感染发生率的影响。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2011年1月—2012年6月大庆油田总医院重症医学科(ICU)收治的因颈椎外伤需行颈椎前路手术患者52例，均在受伤后3 d内行手术治疗，均因可能需长期的机械通气而行气管切开术。采用前瞻性研究方法，将52例患者以简单随机序列表法随机分为早期气管套管导入术组(20例)和晚期气管套管导入术组(32例)。颈椎术后与气管套管导入术的时间<3 d定义为早期气管切开；颈椎术后与气管套管导入术的时间≥3 d定义为晚期气管切开。两组患者的年龄、性别构成、急性生理学与慢性健康状况Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)评分、损伤严重度评分(injury severity score，ISS)、美国脊髓损伤协会(American spinal injury association，ASIA)评级(用以判断颈髓损伤程度)、受伤机制、受损平面间有可比性(P>0.05)；而两组患者伴随损伤的构成比间差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1　两组患者一般资料比较

注：APACHE Ⅱ=急性生理学与慢性健康状况Ⅱ，ISS=损伤严重度评分，ASIA=美国脊髓损伤协会；*为t值

1.2方法气管套管导入术采用导丝扩张钳法，患者仰卧位，肩下垫高，头颈部保持中线位，常规消毒、铺巾。用1%利多卡因5 ml加1∶10万肾上腺素局麻，适当辅助镇静镇痛药物，在第2和3气管软骨间隙之间的正前方皮肤作一长1.0～1.5 cm的横行切口，经切口用穿刺套管针于第2和3气管软骨间隙之间进行穿刺，证实穿刺针在气管内后拔出针芯，置入导丝，抽出穿刺套管。扩张器沿导丝扩开气管前组织及气管前壁后，再用气管扩张钳顺导丝扩张一次，拔出扩张钳，沿导丝将气管套管送入气管，拔出管芯和导丝。吸引管插入气管套管，证实气道通畅后，将套囊充气，最后固定气管套管。

1.3观察指标观察和收集患者的年龄、性别、APACHE Ⅱ评分、ISS、ASIA评级、受伤机制、颈椎受损平面、伴随损伤、气管切开时间(颈椎前路术后到气管套管导入术的时间)、机械通气时间、ICU住院时间、镇静天数、呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率及气管切开口感染、气胸、皮下气肿、出血、气管食管瘘、颈椎手术切口感染、颈椎手术植入物感染、周围组织蜂窝组织炎等并发症的发生情况。

2　结果

2.1观察指标比较两组的气管切开时间、机械通气时间、ICU住院时间、VAP发生率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；而两组镇静天数间差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

表2　两组患者观察指标比较

注：VAP=呼吸机相关性肺炎；*为χ2值

2.2并发症发生率比较52例患者均顺利完成经皮气管套管导入术，平均手术时间为15 min。早期气管套管导入术组出现轻微出血1例；晚期气管套管导入术组出现气管切开口感染和少量出血各1例，两组均未见颈椎手术切口感染、颈椎手术植入物感染等其他并发症。两组患者的并发症发生率〔5.0%(1/20)与6.2%(2/32)〕间差异无统计学意义(χ2=0.035，P=0.851)。

3　讨论

呼吸功能障碍是导致颈椎损伤患者早期死亡和远期恢复的重要因素，这些患者一方面可能因为颈髓损伤使呼吸肌功能受损导致呼吸功能障碍，另一方面副交感神经支配占优势，使支气管分泌物增加，患者咳嗽廓清能力下降产生误吸等并发症导致肺部感染发生，并且颈髓损伤短时间内不能恢复，这些都导致颈椎损伤患者需要长时间的插管和机械通气。气管切开可能会减少此类患者机械通气时间和VAP等并发症，因此颈椎损伤患者推荐早期行气管切开。但颈椎损伤最常用的手术方式是前入路，手术切口与气管切开距离较近，而且颈椎损伤患者早期应用大剂量激素冲击治疗，合并的多发伤、创伤等引起的免疫力低下等都会增加感染概率，临床医生常存在早期气管切开会引起交叉感染或手术植入物感染等问题的顾虑[2-3]，因此临床医生常等待颈椎手术伤口痊愈后再考虑气管切开，以减少交叉感染的发生。

但有很多研究证实，在颈椎损伤、颅脑创伤等疾病中，早期气管切开相对于晚期气管切开，可减少VAP发生率、机械通气时间、镇静药物应用甚至病死率[4]。目前国际上通常认定早期气管切开的时间为7 d，少数学者甚至主张超早期即伤后48 h以内即行气管切开。但由于上述对交叉感染的顾虑，在伤口愈合后，一般来说时间都超过了7 d，延迟了气管切开的时间，使早期气管切开的优势减少。近几年ICU应用经皮气管套管导入术逐渐增多，相对于传统气管切开术，其具有微创切口小、组织损伤小、手术时间短、体位无需强调头颈过度后仰等优点，因此认为可能在颈椎术后行早期气管套管导入术并不会增加感染等其他并发症[5]。本研究结果显示，早期气管套管导入术组气管切开时间较晚期气管套管导入术组缩短，而颈部伤口愈合时间一般为4～5 d，可见晚期气管套管导入术一般在颈椎手术伤口完全愈合后进行，而早期气管套管导入术一般在术后2 d，甚至术后当天进行。

气管切开能减少死腔量，从而减少了呼吸功和气道阻力，增加了分钟通气量，使脱机更容易；且舒适度更好，减少了镇静药的使用和镇静天数；患者更容易吸痰，更方便行口腔护理。上述优势也会减少患者ICU住院时间、机械通气时间和VAP发生率[6]。本研究也证明了早期气管套管导入术组患者的机械通气时间、ICU住院时间较晚期气管套管导入术组缩短，且前者的VAP发生率低于后者。此外，早期气管套管导入术组患者合并的损伤中，颅脑损伤和胸部、肺挫伤的比例远高于晚期气管套管导入术组，而胸部或肺挫伤的患者本身容易出现肺部感染，且颅脑损伤患者常存在意识障碍、吞咽能力和胃肠动力不足，均可能使得VAP危险因素明显增加，而研究结果仍然提示早期气管套管导入术组VAP发生率低于晚期气管套管导入术组，更加体现了早期气管套管导入术在气道管理上的优势。但早期气管套管导入术组的镇静天数并不比晚期气管套管导入术组少，可能与在合并颅脑创伤时主张使用镇痛镇静药物减少交感神经兴奋，从而减少应激相关[7]。

在两组患者并发症的比较中，除了各有1例少量出血以及晚期气管套管导入术组中出现1例气管切开口感染外，均未发现颈椎手术切口感染和植入物感染等其他并发症，且两组的并发症发生率间无差异。这说明在颈椎手术患者中，早期行经皮气管套管导入术不会增加感染等并发症的发生率。Romero-Ganuza等[8]研究中，28例颈椎前路术后行早期气管切开的患者中也仅出现1例少量出血，2例气管切口感染，无颈椎手术切口感染等其他并发症。阮正上等[9]研究中，21例颈髓损伤术后行经皮气管套管导入术的患者中仅2例少量出血，无其他并发症发生。这都证明了颈椎前路术后患者早期行经皮气管套管导入术是安全的。

综上所述，在颈椎前路术后患者行早期经皮气管切开术安全、可靠，并不增加感染等并发症的发生率，而且在一定程度上保留了早期切开气道管理的优势。

1Harrop JS，Sharan AD，Scheid EJ，et al.Tracheostomy placement in patients with complete cervical spinal cord injuries：American Spinal Injury Association Grade A [J].J Neurosurg，2004，100(1 Suppl)：20-23.

2Northrup BE，Vaccaro AR，Rosen JE，et al.Occurrence of infection in anterior cervical fusion for spinal cord injury after tracheostomy[J].Spine，1995，20(22)：2449-2453.

3O′Keeffe T，Goldman RK，Mayberry JC，et al.Tracheostomy after anterior cervical spine fixation[J].J Trauma，2004，57(4)：855-860.

4欧亚林，胡培谦，董梅.初期行经皮扩张气管切开术常见问题与处理技巧探讨[J].中国全科医学，2010，13(11)：3696.

5Berney S，Opdam H，Bellomo R，et al.An assessment of early tracheostomy after anterior cervical stabilization in patients with acute cervical spine trauma[J].J Trauma，2008，64(3)：749-753.

6Rumbak MJ，Newton M，Truncale T，et al.A prospective，randomized，study comparing early percutaneous dilational tracheotomy to prolonged translaryngeal intubation(delayed tracheotomy) in critically ill medical patients[J].Crit Care Med，2004，32(8)：1689-1694.

7Grande PO.The "Lund Concept" for the treatment of severe head trauma——physiological principles and clinical application[J].Intensive Care Med，2006，32(10)：1475-1484.

8Romero-Ganuza J，Gambarrutta C，Merlo-Gonzalez VE，et al.Complications of tracheostomy after anterior cervical spine fixation surgery[J].Am J Otolaryngol，2011，32(5)：408-411.

9阮正上，尤新民，江来.经皮穿刺气管切开术在颈髓损伤手术后的临床应用[J].中国实用医药，2010,5(22)：70-71.