儿童紫癜性肾炎肾脏病理分级与临床特征关系探讨

任献国，张 沛，高远赋，樊忠民，高春林，茅 松，何 旭，夏正坤，任献青，刘光陵

紫癜性肾炎(HSPN)是一种儿童最常见的血管炎性疾病，主要特征是皮疹、关节痛、腹痛和肾小球损伤[1]。儿童过敏性紫癜中有40%的患儿在出现典型紫癜后4～6周内发展成为HSPN，肾损伤的严重程度是决定过敏性紫癜患儿长期预后的关键[2]。补体旁路激活途径、特异性T细胞受体、白细胞分化抗原68+和单核细胞/巨噬细胞(CD68+Mo/M phi)等均参与HSPN肾小球的病理改变[3]。本研究回顾性总结了我院儿科收治的120 例 HSPN 患儿，分析其病理分级与临床特征之间的关系，探讨儿童HSPN的特点，以提高对儿童HSPN的认识。

1　资料与方法

1.1临床资料选取南京军区南京总医院儿科2008-01-01—2012-01-01经肾穿刺活检病理检查确诊的HSPN住院患儿120例，其中男81例，女39例，男女之比约为2.08∶1；年龄1.6～16.2岁，平均(8.7±3.1)岁。

1.2诊断标准和临床分型参照2000年11月中华医学会儿科肾脏病学组制定的HSPN的诊断与治疗草案[4]，在过敏性紫癜病程6个月内，出现血尿和(或)蛋白尿，排除IgA肾炎、血小板减少性紫癜、乙型肝炎病毒相关性肾炎及系统性红斑狼疮等全身性疾病。临床分型分为：(1)孤立性血尿型；(2)孤立性蛋白尿型；(3)血尿和蛋白尿型；(4)肾病综合征型；(5)慢性肾炎型。

1.3年龄分期参照《儿科学》(第7版)[5]，出生到3周岁之前为婴幼儿期，3～6周岁前为学龄前期；6～10周岁前为学龄期；10～20周岁为青春期。

1.4病理检查入选患儿均行经皮肾活检术，肾活检组织经甲醛固定，切片厚度2 μm，分别行苏木素-伊红染色(HE)、过碘酸雪夫染色(PAS)、过碘酸六胺银染色(PASM)和胶原纤维染色(Masson)。肾组织分别进行光学显微镜、免疫病理及电子显微镜检查，病理检查均在南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所进行，由同一组病理医师确定病理分级：Ⅰ级：肾小球轻微异常。Ⅱ级：单纯系膜增生，分为：a局灶/节段；b弥漫性。Ⅲ级：系膜增生，伴有<50%肾小球新月体形成或节段性病变(硬化、粘连、血栓、坏死)，其系膜增生可为：a局灶/节段；b弥漫性。Ⅳ级：病变同Ⅲ级，50%～75%的肾小球伴有上述病变，分为：a局灶/节段；b弥漫性。Ⅴ级：病变同Ⅲ级，>75%的肾小球伴有上述病变，分为：a局灶/节段；b弥漫性。Ⅵ级：膜增生性肾小球肾炎[4]。免疫病理分型：根据肾小球内沉积的免疫复合物不同可分为4型：单纯IgA沉积型，IgA+IgG沉积型，IgA+IgM沉积型，IgA+IgG+IgM沉积型[6]。电子显微镜检查均为系膜增生伴系膜区电子致密物沉积。

1.5统计学方法采用SPSS 17.0统计软件进行统计学处理，计数资料采用MHχ2检验，两组间比较用χ2检验的行×列表分割法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1伴随症状120例患儿均存在皮肤紫癜症状，其中94例出现典型的双下肢对称性出血性皮疹；伴胃肠道症状82 例(68.3%)，关节痛 62 例(51.7%)，消化道出血23例(19.2%)；肉眼血尿17例(14.2%)。

2.2肾脏病理分级Ⅰ级3例(2.5%)，Ⅱ级51例(42.5%)，Ⅲ级62例(51.7%)，Ⅳ级4例(3.3%)。

2.3年龄分期婴幼儿期2例(1.6%)，学龄前期14例(11.7%)，学龄期87例(72.5%)，青春期17例(14.2%)。

2.4免疫荧光分型120 例患儿均以肾小球弥漫颗粒状IgA伴C3沉积为特点，IgA+IgG沉积型47例(39.2%)；IgA+IgG+IgM沉积型39例(32.5%)；单纯IgA沉积型23例(19.2%)；IgA+IgM沉积型11例(9.1%)。

2.5临床分型孤立性血尿型3例(2.5%)，孤立性蛋白尿型11例(9.2%)，血尿和蛋白尿型78例(65.0%)，肾病综合征型15例(12.5%)，慢性肾炎型13例(10.8%)。

2.6肾组织病理分级与年龄分期的关系不同肾组织病理分级HSPN患儿年龄分期间差异无统计学意义(χ2=7.497，P=0.586，见表1)。

2.7肾组织病理分级与免疫荧光分型的关系不同肾组织病理分级HSPN患儿免疫荧光分型间差异有统计学意义(χ2=25.930，P=0.002，见表2)。

2.8肾组织病理分级与临床分型的关系不同肾组织病理分级HSPN患儿临床分型间差异有统计学意义(χ2=29.557，P=0.003，见表3)。

表1　肾组织病理分级与年龄分期的关系(例)

表2肾组织病理分级与免疫荧光分型的关系(例)

Table2Relationship between renal pathology and renal immunofluorescence types

病理分级例数免疫荧光分型　单纯IgA沉积型　IgA+IgG沉积型　IgA+IgM沉积型　IgA+IgM+IgG沉积型Ⅰ级　3　1　　2　0　0　Ⅱ级　51　14246　7　Ⅲ级　62　　8　21429Ⅳ级　4　0　　0　1　3　合计12023471139

表3　肾组织病理分级与临床分型的关系(例)

3　讨论

HSPN是继发性肾脏疾病，好发于儿童，为最常见的儿童继发性肾小球疾病，占70%[7]。Endo等[8]对部分紫癜性肾炎患儿随访20年后，发现其中20%患儿出现慢性肾功能不全。Bogdanovic[9]研究发现，严重、持久的肾外症状和年长等因素都是儿童HSPN进展的危险因素。本研究患儿平均年龄为(8.7±3.1)岁，以学龄期儿童最多，其次为青春期儿童；结果显示病理分级在不同年龄分期分布无差异。Jauhola等[10]对223例过敏性紫癜患儿进行了前瞩性研究，其中75%的患儿以皮肤紫癜作为初始症状，平均早于关节或胃肠道表现4 d；关节症状、腹痛、黑便、肾炎和紫癜复发分别占所有患儿的90%、57%、8%、46%和25%；122例男孩中17例患睾丸炎，占14%。本组HSPN患儿均存在皮肤紫癜症状，以双下肢对称性出血性皮疹最多见；伴胃肠道症状82 例(68.3%)，关节痛 62 例(51.7%)，消化道出血23例(19.2%)；肉眼血尿17例(14.2%)。

本病的免疫荧光特征与IgA肾病基本相同，均以肾小球弥漫颗粒状IgA伴C3沉积为特征。IgA主要沉积于系膜区，也可沿肾小球毛细血管袢沉积，沉积的免疫球蛋白除IgA外，可伴IgG、IgM沉积。张国珍等[11]研究发现，IgA+IgM+IgG沉积型及IgA+IgM沉积型病理类型上表现为Ⅳ～Ⅴ级，有增高的趋势；而单IgA沉积者以Ⅱb及Ⅲb为主，显示免疫复合物类型与病理类型有一定关系。本研究结果显示，免疫荧光分型中IgA+IgG沉积型最多，其次为IgA+IgM+IgG沉积型，再次为单纯IgA沉积型。免疫球蛋白沉积类型与肾组织病理分级相关：沉积种类多的患儿病理分级重，伴IgM或IgG沉积者病理改变较单纯IgA沉积型重。除了严重的、持久的肾外症状和年长等因素以外，发病初期的临床表现和组织学改变一般预示着长期的肾脏损伤[9]。同时本研究结果显示，临床表现较重的慢性肾炎型和肾病综合征型病理分级较重，孤立性血尿型和孤立性蛋白尿型病理分级较轻。

儿童HSPN总体预后良好，本文仅对肾脏病理分级进行了相关分析，未对治疗学进行探讨，有学者认为HSPN的治疗应当参照病理改变和临床严重程度，激进的治疗，特别是联合治疗对于中度HSPN患儿是不必要的[12]。对于儿童HSPN，目前尚缺乏大样本的前瞻性队列研究，有待对该疾病的发生发展进行深入探讨。

1Qin W,Hong YW,Yong JC,et al.Increased OX40 and soluble OX40 ligands in children with Henoch-Schönlein purpura nephritis:association with renal involvement[J].Pediatr Allergy Immunol,2011,22(1):54-59.

2Lau KK,Suzuki H,Novak J,et al.Pathogenesis of Henoch-Schönlein purpura nephritis[J].Pediatr Nephrol,2010,25(1):19-26.

3Watanabe T,Abe Y.Muscle involvement in a patient with Henoch-Schönlein purpura nephritis[J].Pediatr Nephrol,2004,19(2):227-228.

4中华医学会儿科学分会肾脏病学组.小儿肾小球疾病的临床分类、诊断及治疗[J].中华儿科杂志,2001,39(12):746-749.

5沈晓明,王卫平.儿科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2007:3-4.

6黎磊石,刘志红.中国肾脏病学[M].北京：人民军医出版社，2008:556-563.

7刘光陵，高远赋，夏正坤，等.儿童肾小球疾病病理类型分析及其临床意义探讨[J].医学研究生学报，2004,17(6):513-515.

8Endo M,Ohi H,Ohsawa I,et al.Complement activation through the lectin pathway in patients with Henoch-Schönlein purpura nephritis[J].Am J Kidney Dis,2000,35(3):401-407.

9Bogdanovic R.Henoch-Schönlein purpura nephritis in children:risk factors,prevention and treatment[J].Acta-Paediatr,2009,98(12):1882-1889.

10Jauhola O,Ronkainen J,Koskimies O,et al.Clinical course of extra renal symptoms in Henoch-Schönlein purpura:a 6-month prospective study[J].Arch Dis Child,2010,95(11):871-876.

11张国珍，吴小川，易红,等.儿童紫癜性肾炎临床与病理相关性分析[J].中国当代儿科杂志，2007,9(2):129-132.

12Ninchoji T,Kaito H,Nozu K,et al.Treatment strategies for Henoch-Schönlein purpura nephritis by histological and clinical severity[J].Pediatr Nephrol，2011,26(4):563-569.