冠状动脉介入过程中圆锥支或右心室支急性闭塞致心电图改变的观察

马玉良，王伟民，刘建，卢明瑜，李琪

冠状动脉介入过程中圆锥支或右心室支急性闭塞致心电图改变的观察

马玉良，王伟民，刘建，卢明瑜，李琪

目的：探讨在右冠状动脉近端血管介入治疗过程中，圆锥动脉或右心室支急性闭塞致心电图改变的特点。

圆椎动脉；冠状动脉缺血；Brugada 综合征；J 波

(Chinese Circulation Journal, 2013,28:367.)

右冠状动脉近端血管分支是指供应右心室及右心室流出道区域的血管，主要包括圆椎支（Conus Branch，CB）及右心室支。圆椎支作为右冠状动脉的第一个分支，大约 50% 发自于右冠状动脉开口或距开口数毫米内，另 50% 患者的圆椎支直接发自主动脉窦内右冠状动脉上方。圆锥支发出后主要供应右心室流出道区域的心肌，有文献报道[1-3]，圆锥支急性缺血可以引起Ⅰ型 Brugada 样心电图改变。少数患者圆锥支相对细小，往往在右冠状动脉近端发出粗大的右心室支以供应右心室前壁及右心室流出道区域心肌。

本中心自 2007 年发现第一例患者在介入治疗过程中，圆锥支急性闭塞致胸前导联（V1～V4导联）Ⅰ型 Brugada 样心 电图改 变后[4]， 顺序观 察到了另外2例患者介入治疗过程中血管急性闭塞（1例为圆锥支、1 例为右心室支）导致心电图 V1～V4导联 J点和 ST 段抬高，其中 1例还继发了心室颤动。本文即对3例患者发作的具体情况进行了详尽的阐述，以引起大家对这一现象的关注。

1 资料及方法

回顾性分析 2007-08 至 2012-12 于我院行介入治疗的患者 3 657 例，3 例（0.08%）患者在右冠状动脉近端病变介入治疗过程中，由于圆锥支或右心室支急性闭塞，出现胸前导联（V1～V4导联）J点和 ST段抬高，其中 1 例呈典型Ⅰ型Brugada样心电图改变。患者均为男性，年龄（53.67±7.77）岁，详细记录患者临床病史及实验室检查等资料。

方法：3例患者右冠状动脉的介入治疗方法均为常规球囊预扩张、支架置入及后扩张，介入治疗符合造影成功标准（定义为支架置入后残余狭窄＜10%[5]）。心 电 图收 集：记录 患 者术 前心电 图， 介入治疗术中圆锥支或右心室支血流闭塞时心电图，术后心电图。分析心电图变化的导联及形态，计算ST段抬高幅度。

2 结果

3例患者均为男性，入院诊断均为不稳定性心绞痛，既往无晕厥史或相关家族史，无电解质紊乱、心功能不全等心律失常诱发因素。具体临床资料见表1。

3例患者在右冠状动脉近端病变介入治疗过程中，圆锥支或右心室支急性闭塞，出现心电图胸前导联 J点和 ST 段抬高。在右冠状动脉近端支架置入后，病例 1、3圆锥动脉急性闭塞，心电图出现 V1～V4导联 J 点和 ST 段抬高，病例 1 呈现为典型Ⅰ型 Brugada 波（紧急行左冠状动脉造影提示血流通畅）。经球囊后扩张及冠状动脉内注入硝酸甘油后圆锥动脉血流恢复，心电图抬高的 ST段回落。病例 2右冠状动脉近端约 8mm 处存在严重狭窄并发出粗大右心室支，介入治疗过程中出现血管破裂，于血管破裂处（右心室支发出处）置入覆膜支架，主支血管出血停止；但粗大右心室支完全闭塞，V1～V4导联出现持续性 J 点和 ST 段抬高（紧急行左冠状动脉造影提示血流通畅）；约 20分钟后患者突然发作心室颤动 2 次，经 3 次 360J电转复后恢复窦性心律。术后心电图仍呈 J点和 ST段抬高。1 周后复查心电图 ST 段回落，V1～V4导联无缺血性T波倒置。3例患者发病具体情况见表2。3例患者造影与心电图对应改变见图1、2、3。

表1 三例患者临床资料及实验室检查

表2 三例患者心电图及临床情况

图1 病例 1 造影与心电图变化 图2 病例 2 造影与心电图变化 图3 病例 3 造影与心电图变化

3 讨论

近年来，冠状动脉造影与介入治疗在我国广泛开展，使临床医生不仅对冠状动脉病变的认识加深，而且也推动了对冠心病心电图的诊断与认识。在介入操作过程中，难免对冠状动脉血流、冠状动脉的组织结构发生不良影响，甚至造成明显的损伤。这些影响与损伤势必能影响心肌的功能及相应的心电图改变。

我们的观察发现，在右冠状动脉介入治疗过程中，2例患者圆锥支、1例患者右心室支急性闭塞，诱发了心电图胸前导联（V1～V4）J 点和 ST 段抬高。心电图抬高特点为 V3导联 ＞V1导联，接近前壁心肌梗死表现[6]。术者起初也认为此时可能同时出现了左冠状动脉损伤或痉挛，紧急行左冠状动脉造影，提示左冠状动脉血流通畅。随着圆锥动脉血流改善，抬高的 ST 段完全恢复至术前水平；1 例患者由于主支置入覆膜支架后右心室支持续性闭塞，导致持续性 V1～V4导联 J点和 ST 段抬高，随后诱发了心室颤动。因此，不同于一般血运重建后心肌梗死[7]，圆锥支或右心室支急性闭塞可以导致右心室流出道区域心肌急性缺血，使心电图表现为胸前导联出现J点和 ST 段抬高，即 J波。J波的出现实质上是提前复极，在心电生理学上与 Brugada 综合征、特发性心室颤动 (idiopathic ventricular fibrillation，IVT)、早复极综合征等有相似的含义[8]。这一现象的确切机制仍不清楚，考虑与急性缺血致心脏内外膜跨壁电压梯度相关。其离子流机制为 Ito 电流，同时可伴有 IKl、IK、IK-ATP等外向电流增加，或 INa、Ica-L的内向电流减少，导致动作电位的复极早期切迹增大和圆顶消失，心电图表现为 J点伴 ST 段抬高的 J波形成，并可产生2位相折返，容易诱发室性心动过速/心室颤动[9]。右心室及右心室流出道区域容易出现这种离子流异常，此部位异常改变更易导致右胸导联 J点和 ST 段抬高。

仔细分析病例1我们可以发现，圆锥支急性闭塞后心电图出现类 Brugada 波样改变，只是出现的导联已经影响到 V4导联，其机制是否为右心室流出道区域急性缺血诱发了原本存在的隐性 Brugada综 合 征？ Omichi等[10]观察了 15 例因 心 绞 痛 行 冠状动脉介入治疗的患者，所有患者均进行右冠状动脉近端介入治疗，6 例患者出现了 I型 Brugada样心电图改变，这6例患者在介入治疗过程中均观察到小的右心室支阻塞或一过性圆锥动脉痉挛；随后 2～3 天给予这些患者应用吡西卡尼 50mg 诱发Brugada 波，所有患者均未再出现显著 ST 段抬高。我们的研究虽未进行药物诱发试验，但根据病史患者无任何 Brugada 综合征诊断基础，因此推断圆锥动脉急性闭塞是 Brugada 波样心电图产生的直接原因。虽然其与 Brugada 综合征的病因不同[11]，但两者的临床意义相似，即代表此时心电活动十分不稳定，心肌复极的离散度较大，容易发生恶性室性心律失常。

总之，圆锥动脉或右心室支的急性闭塞可以诱发胸前导联 J点和 ST 段抬高，甚至继发恶性室性心律失常。在进行右冠状动脉近端血管介入治疗过程中，术者应予以足够重视，并对右冠状动脉近端血管分支的血流及心电图变化密切观察。

[1]Eichhöfer J, Curzen N. Unexpected profound transient anterior ST elevation after occlusion of the conus branch of the right coronary artery during angioplasty. Circulation, 2005, 111: e113-e114.

[2]Yamaki M, Nishiura T, Kaji T, et al. Conus branch ischemia provokes Brugada-type ST segment changes in patients with coronary artery disease. JACC, 2004, 43: A137.

[3]Fujimoto N, Omichi C, Koji T, et al. Brugada-type electrocardiographic pattern and ST segment alternans in right precordial leads during percutaneous coronary intervention of the proximal right coronary artery, JACC, 2004, 43: A137.

[4]王龙 , 赵菁 , 王伟民 , 等 . 右冠状动脉圆锥支痉挛出现 I型 Brugada 样心电图改变一例 . 中华心血管病杂志 , 2010, 2: 181-182.

[5]A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. 2011 ACCF/AHA/ SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention. Circulation, 2011, 124: e574-e651.

[6]余飞 , 张福春 , 单健 , 等 . 胸前导联合并 II、III、avF 导联 ST 段抬高的急性心肌梗死患者的临床和冠状动脉造影特点 . 中国循环杂志 , 2006, 21: 19-22.

[7]张萍 . 血管重建术后心肌梗死标准更加严格——2012 年心肌梗死全球新定义解读 . 中国循环杂志 , 2012, 27: 107-109.

[8]Antzelevitch C, Yan GX. J Wave syndromes. Heart Rhythm, 2010, 7: 549-558.

[9]Antzelevitch C. Genetic, Molecular and cellular mechanisms underlying the J wave syndromes. Circ J, 2012, 76: 1054-1065.

[10]Omichi C, Fujimoto N, Kawasaki A, et al. Ischemia-induced Brugadatype ST-segment alternans and Brugada syndrome. Int J Cardiol, 2010, 144: 429-430.

[11]Wilde AA, Postema PG, Di Diego JM, et al. The pathoph-siological mechanism underlying Brugada syndrome: Depolarization versus repolarization. J Mol Cell Cardiol, 2010, 49: 543-553.

Acute Occlusion of Conus Artery or Right Ventricular Branch Caused Electrocardiogram Changes During Percutaneous Coronary Intervention

MA Yu-liang, WANG Wei-min, LIU Jian, LU Ming-yu, LI Qi.
Department of Cardiology, Peking University People’s Hospital, Beijing (100044), China

WANG Wei-min, Email: weiminwang@vip.sina.com

Objective: To explore the acute occlusion of conus artery or right ventricular branch caused electrocardiogram (ECG) changes in patients with right ventricular percutaneous coronary intervention (PCI).Methods: We retrospectively studied the patients who received PCI in our hospital from August 2007 to December 2012, and found 3 patients suffered from acute occlusion of right coronary conus branch or right ventricular branch during PCI procedure. Their ECG showed J point and ST-segment elevation in precordial leads, and 1 presented typical Brugada type change. We summerized the clinical features, coronary angiography and ECG changes in 3 patients.Results: Acute occlusion in right coronary proximal artery (including 2 conus and 1 ventricular branches) could cause ECG changes of J point and ST-segment elevation in precordial leads, even like I type Brugada changes. One of them had continued occlusion in righe ventricular branch, ECG showed persistent J point and ST-segment elevation followed by ventricular fibrillation.Conclusion: Acute occlusion in right coronary artery proximal branch could induce ECG changes of J point and ST-segment elevation in precordial leads, even cause the secondary malignant cardiac arrhythmia.

Conus artery; Coronary ischemia; Brugada syndrome; J-wave

2013-05-28）

（编辑：汪碧蓉）

100044 北京市，北京大学人民医院 心内科

马玉良 副主任医师 硕士 研究方向冠心病及冠心病介入治疗 Email: newmourice@163.com

王伟民 Email: weiminwang@vip.sina.com

R54

A

1000-3614（2013）05-0367 -04

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.05.014

方法：回顾性分析 2007-08 至 2012-12 于我院行介入治疗的病例，发现 3 例患者在干预右冠状动脉近端血管过程中，圆锥支或右心室支急性闭塞，术中出现胸前导联 J 点和 ST 段抬高，其中 1 例呈典型的Ⅰ型 Brugada 样心电图改变。总结3例患者的病例特点、冠状动脉影像与心电图变化。

结果：右冠状动脉近端血管分支（2 例圆锥动脉、1 例右心室支）急性闭塞可以诱发胸前导联 J点和 ST 段穹窿型抬高，甚至呈现典型的Ⅰ型 Brugada 样心电图改变，其中 1 例患者右心室支持续性闭塞，心电图呈持续性 J点和 ST段抬高，随后发生了心室颤动。

结论：右冠状动脉近端血管分支急性闭塞可以导致胸前导联 J点和 ST 段抬高，甚至继发恶性心律失常。