握球法在预防PICC置管后静脉血栓形成的效果研究

江寅芳 祝明华 费红丽 许君芳 杨运海

握球法在预防PICC置管后静脉血栓形成的效果研究

江寅芳 祝明华 费红丽 许君芳 杨运海

外周导入中心静脉置管（PICC）是目前临床肿瘤患者化疗给药的常用途径。然而静脉血栓形成已成为目前置管后并发症中发病率较高且后果严重的并发症之一。研究发现PICC相关上肢静脉血栓导致肺栓塞的发生率高达31.7%～38.5%[1-3]，严重危及患者的生命。然而目前尚无关于药物阻止PICC上肢静脉血栓形成的方法及有效性的报道[4]。因此，有效的护理干预成为目前预防置管后上肢静脉血栓形成的研究重点之一。本研究通过多中心随机病例对照研究，发现置管后积极握球锻炼能有效减少静脉血栓的发生率，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本研究选择2012-01—11住院治疗并接受PICC置管的肿瘤患者489例。其中杭州市第一人民医院137例，杭州市肿瘤医院265例，杭州师范大学附属医院87例。入选患者均符合：（1）PICC置管的适应证；（2）初次行PICC置管；（3）患肺癌或胃、肠癌；（4）知情同意参加本研究。根据患者纳入本实验时为单或双月分为实验组（276例）和对照组（213例）。实验组男173例，女103例，年龄42～82（58±12）岁。肺癌161（58.3%）例，胃癌46（16.7%）例，肠癌69（25.0%）例。对照组男132例，女81例，年龄37～78（55±10.6）岁。肺癌109（51.2%）例，胃癌42（19.7%）例，肠癌62（29.1%）例。排除下列情况：（1）有PICC置管禁忌证；（2）神志不清；（3）处于恶性肿瘤终末期，无力进行自主活动；（4）依从性差。两组患者性别、年龄及所患基础疾病组成的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法 PICC导管均采用美国BD公司生产的5F导管，弹力球为导管的经销商统一提供。由经过专门培训的PICC输液小组成员实施PICC置管，按照全国统一的规范操作流程经肘贵要静脉对患者行PICC置管。置管后对两组患者均根据BD公司发放的宣传册对其实行置管后知识宣教，实验组在常规宣教内容上增加指导患者连续用力握球动作的内容，从PICC置管次日开始，操作采用患侧手，早、中、晚多次进行。要求1次握球时间达2s，每次连续握球次数≥30次，累计握球≥1 000次/d，连做2周。每天由指定的责任护士对患者进行评估和指导，督促患者积极进行锻炼。确定静脉血栓的方法为：彩超显示血栓形成。对有上肢肿胀、疼痛、皮温增高及皮肤颜色变化等症状者随时行B超检查以明确诊断，无症状者2周后常规行B超检查。统计置管后2周内静脉血栓的发生例数为评价指标。

1.3 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件，组间计数资料的比较均采用χ2检验。

2 结果

两组置管后2周内静脉血栓的发生情况见表1。

表1 研究组和对照组置管后2周内静脉血栓的发生情况

由表1可见，实验组置管2周内静脉血栓发生较对照组减少，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

血栓是指导管外壁或血管内壁血凝块的形成[5]。综合国内外文献报道，引起恶性肿瘤患者PICC导管相关血栓形成的始动因素是置管对血管内壁的损伤：导管本身是一个异物，加上导管材质较硬或者穿刺过程都可能会直接引起血管内膜损伤，从而诱发引起血栓；再则PICC导管较长，又长期漂浮在血管中，影响正常的血流，尤其是在上肢血管较细的部位引起静脉血流滞缓,容易形成层流和涡流而产生微血栓。其次是由于肿瘤患者体质的特殊性，King等[6]认为PICC相关血栓的形成有可能与肿瘤患者高凝状态有关：肿瘤细胞能直接激活凝血系统而导致凝血酶的形成，同时还能间接通过刺激单核细胞的合成和多种促凝物质的活化，激活凝血系统发生凝血，同时，肿瘤细胞还可损伤血管内皮细胞以致加剧高凝状态；此外，血流淤滞也是目前导致肿瘤患者血栓形成的一个非常重要的因素。本研究通过临床观察发现，长时间卧床的患者要比经常活动的患者发生静脉血栓的比例明显增高。肿瘤患者由于疾病原因或者化疗后体质虚弱，长时间卧床休息，或者置管后对导管的顾忌导致患者活动减少，引起血流缓慢，血液黏稠度高而发生血栓。静脉血液缓慢时可致组织缺氧，导致细胞代谢障碍，使局部产生凝血酶聚集而形成血栓。

鉴于静脉血栓可能造成肺栓塞，进而危及生命，对静脉血栓进行预防性治疗是非常重要和必要的。对于血液高凝状态而导致的血栓形成，理论上采用抗凝治疗可以降低血栓的发生率，然而在一些随机研究均未能显示低剂量华法林和低分子肝素能减低血栓的发生率[7]，相反还可能增加出血的风险。第7届美国抗血栓及溶栓治疗胸科医生大会不推荐对肿瘤患者以及埋有导管的患者预防性使用抗凝剂[8]。因此采取有效的护理干预成为预防静脉血栓的研究重点。针对血栓形成的原因，除了目前文献报道采用优质的、合适管径的导管、熟练规范的穿刺和维护技巧可以在一定程度上减少静脉血栓的形成，从理论上说，增加肢体的活动锻炼，加快血液的流速，避免血液淤滞应该能减少静脉血栓的发生率。本研究即根据此原理，在置管后2周内通过积极握球锻炼促进前臂肌群的收缩，促进静脉回流来减少置管侧静脉血栓的形成。

为排除其它影响血栓形成因素对研究的干扰，本研究选择特定的研究对象，相对固定的操作者、采用统一品牌和管径的导管，对初次置管患者选择同一肢体和血管进行穿刺。本研究强调患者握球锻炼时应尽量按照要求的频度和强度，以达到有效的锻炼效果；同时避免长时间压迫置管侧肢体等其它可能致血液流动缓慢的行为来影响结果的准确性。研究结果发现，两组在静脉血栓的发生率有统计学意义，说明积极握球锻炼可以有效预防PICC置管后血栓形成。

本研究仅在置管后2周内对患者进行指导和观察，虽然具有一定的局限性，但事实上置管后2周内静脉血栓发生率最高。根据Walshe等[9]报道：有症状PICC相关血栓导致拔管的70%发生在置管后第1周，30%发生在置管后第2周。King等[6]研究报道PICC相关血栓发生平均时间为15d。当然，本研究建议：置管2周后也同样应鼓励患者勤加锻炼，鼓励患者置管侧肢体适度活动，促进静脉回流，避免血液淤滞，尽可能减少置管后期静脉血栓的发生。

在本研究中，肺癌和胃、肠癌患者PICC置管后静脉血栓的发生率实验组为8.3%，对照组为15.0%，与国内一些文献的报道相比仍较高。分析原因可能与血栓判断标准不一致以及疾病的类型不同有关。在吴红娟[10]的研究中血栓发生率仅有1.5%，但她们仅对有临床症状的患者做B超确诊，导致一些无症状血栓可能出现漏诊。实际上无症状血栓的发生率很高。Luciani[11]发现中心静脉导管相关静脉血栓超过一半是无症状的。而本研究为提高诊断的精确度全部采用B超确诊，所以静脉血栓的阳性比例明显增高。在肿瘤类型上，国内其它文献报道均针对所有类型肿瘤的总体血栓发生率进行回顾性分析，而本研究为在临床中更容易积累阳性病例数，而选择的3种肿瘤类型本身静脉血栓的发生率就比其它恶性肿瘤高。有研究报道，恶性肿瘤患者发生静脉血栓的危险性比普通人群高7倍,其中血液肿瘤的危险性最高，其次就是肺癌和胃、肠道肿瘤[12]。但本研究中PICC置管后静脉血栓的发生率比国外报道的数据却略低，分析原因可能与本研究已剔除神志不清、终末期无力活动、依从性差等发生静脉血栓的高危人群有关。

PICC为肿瘤患者提供了一条无痛性的静脉输液通道，已被广泛的肿瘤患者接受，但由于各种因素导致部分患者深静脉血栓形成，不仅给治疗和护理带来不便，严重者可能危及患者生命。通过本研究我们发现，积极握球可以有效地减少肺癌和胃、肠癌患者PICC置管后静脉血栓的形成。本研究虽局限于肺癌和胃、肠癌患者，但从理论上说，积极和正确的握球锻炼法同样适用于其他的中心静脉置管后的患者，我们将在进一步的研究中进行验证。握球锻炼法操作简单，比单纯的握拳法更能使患者配合，今后可以在PICC置管后的护理中广泛推广。

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2012-12-25）

（本文编辑：杨丽）

310006 杭州市第一人民医院（江寅芳）；杭州师范大学附属医院（祝明华）；杭州市肿瘤医院（费红丽、许君芳）；浙江大学医学院附属第一医院（杨运海）