超声刀在甲状腺癌改良式颈淋巴结清扫术中的应用研究

陈治横 林双 蒋洪钢 彭玉平 李海强 褚永权 周元

超声刀在甲状腺癌改良式颈淋巴结清扫术中的应用研究

陈治横 林双 蒋洪钢 彭玉平 李海强 褚永权 周元

近年来，超声刀在临床中已被广泛用于颈部外科手术，特别是甲状腺切除术。与传统的电刀相比，超声刀具有明显缩短手术时间、减少出血量及术后引流量等优势[1]，但在甲状腺癌改良式颈淋巴结清扫术中的应用研究较少，本研究比较了超声刀与传统电刀在甲状腺癌改良式颈淋巴结清扫术中的优缺点，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2008-08-01—2009-07-31我科收治的甲状腺乳头状癌患者67例，将用传统电刀法行甲状腺癌改良式颈淋巴结清扫术的32例设为电刀组，其中男15例，女17例，年龄21～71岁，平均（41.2±3.6）岁。采用超声刀的35例设为超声组，其中男19例，女16例，年龄18～70岁，平均（40.8±2.4）岁。所有患者术前均常规行颈部B超、CT等检查，术中常规行快速冷冻病理切片检查明确甲状腺病变性质。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。两组患者的年龄和性别均无统计学差异（均P＞0.05）。患者纳入标准：（1）首次施行颈前区手术；（2）术中快速冷冻切片病理证实均为甲状腺乳头状癌，且与术后常规病理检查相符合；（3）单侧癌变；（4）术前无声嘶，并经纤维喉镜检查无声带瘫痪者，术前检查血清钙及甲状旁腺素正常；（5）纵隔无转移灶，不需行纵隔淋巴结清扫；颈鞘、气管、食管、咽部等邻近器官无明显受侵；（6）按照术前检查（颈部B超、CT等）、术中探查及快速冷冻病理情况，均行（甲状腺患侧+峡部）切除+患侧改良式颈淋巴结清扫术。排除标准：（1）既往有其他脏器恶性肿瘤病史；（2）儿童甲状腺癌；（3）病理诊断考虑为甲状腺转移癌。

1.2 手术方法 采用强生公司生产的豪韵超声切割止血系统，刀头型号为FOCUS。两组患者均由同一主刀医生分别采用超声刀或传统电刀法在气管插管全身麻醉下手术，手术术式为甲状腺癌根治术（甲状腺患侧+峡部）切除+患侧低位弧形切口改良式颈淋巴结清扫术（保留颈内静脉、胸锁乳突肌、副神经，并常规保留颈丛神经）。

手术步骤：患者仰卧位，全麻生效后，肩部垫高，头部呈过伸位，在距胸锁关节上约1.5cm处按皮纹方向取低弧形切口，行患侧甲状腺叶切除术，待术中快速病理结果出来后，继续切除甲状腺峡部及行患侧喉返神经旁淋巴结清扫，然后重置患者呈偏向健侧的头后仰卧位，延长清扫侧切口至斜方肌前方（如暴露不佳，可向后延长），依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌,向上分离皮瓣,以能全程暴露胸锁乳突肌为最佳，然后游离胸锁乳突肌、副神经、颈内静脉，沿颈内静脉旁行颈部淋巴结清扫术。

超声组采用超声刀紧贴腺体切除甲状腺，并靠近腺体直接凝固切断上下极血管，不需要丝线结扎。用超声刀离断较大的血管时，可以采用移行凝闭的方法，靠近重要的神经时，可以在使用超声刀过后立即局部冷水降温。行颈部淋巴结清扫时，用超声刀沿颈内静脉清扫淋巴结群一直到二腹肌平面，颌下淋巴结的清扫也可以用超声刀完成，向外侧清扫淋巴结群直到颈神经根。整个过程均使用超声刀完成，不用丝线结扎。

电刀组采用丝线结扎或电刀凝固的方法处理血管分支，手术的基本步骤与超声组相同。

1.3 观察指标 两组患者比较指标包括手术切口大小、术中出血量（为吸引瓶中出血量及使用纱布前、后重量之差计算出血量的总和，设血的比重为1）、手术时间（从切开皮肤至切口关闭，除外等待冷冻切片结果时间）、淋巴结转移个数、术后引流量（将每天的引流量相加所得的总量记录为术后引流量）及术后并发症。有术后并发症者，嘱其出院后2周回医院复查。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件，计量资料以表示，两组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

两组患者围手术期情况比较见表1。

表1 两组患者围手术期情况比较

由表1可见，与电刀组比较，超声组手术时间明显缩短，平均减少约35 min，有统计学差异（P＜0.05）。所有超声组患者均在180min内完成手术（包括术中等待冷冻切片时间），术中未加用抗生素；电刀组中有13例患者手术时间超过180min（包括术中等待时间），术中加用克林霉素针0.6g静脉滴注1次。两组患者均未发现感染并发症。超声组术中出血量、术后引流量均少于电刀组（均P＜0.05）；而两组手术切口大小、淋巴结转移个数均无统计学差异（均P＞0.05）。手术并发症方面，两组均无术后出血及感染患者。超声组1例患者暂时性声嘶，1例暂时性甲状旁腺功能减退；电刀组1例患者暂时性声嘶，1例淋巴漏，两组比较无统计学差异（均P＞0.05）。

3 讨论

颈部脂肪组织多，血管丰富，使用传统电刀分离时易出血，而超声刀可省去离断结扎组织的时间，本研究发现超声组在淋巴结清扫术中能大大缩短手术时间，与大多数临床研究所报道的手术结果一致[2-3]。电刀组13例患者手术时间超过180min，术中予以追加使用抗生素1次，而超声组在减少手术时间的同时，亦能减少抗生素使用频率，两组均未发现有术后感染相关并发症，这样的结果对于减少手术打击和麻醉不良反应以及降低医疗费用都具有重要的意义。

临床研究证明超声刀还可减轻局部的术后组织反应，降低手术创伤。本研究结果提示超声组术后引流量较电刀组明显减少，一方面手术创伤减轻导致手术渗出减少，另一方面与超声刀能更有效地减少淋巴液渗出及淋巴漏有关，与Miccoli等[4]研究结果超声刀能更有效减少淋巴漏一致。甲状腺癌改良式颈淋巴结清扫手术的成功与否很大程度上决定于术中止血的好坏以及术野的清晰程度，清晰的术野对于避免或减少手术的并发症至关重要。超声刀的止血作用确切，国外文献报道超声刀能凝固直径＜6mm的静脉血管[5]。本研究显示，利用超声刀行甲状腺癌改良式颈淋巴结清扫手术，术中平均出血量显著少于电刀组，且无术后再出血，说明超声刀止血效果可靠、操作简便，明显优于电刀。

文献报道超声刀可以止血、切割一次完成，减少操作空间，亦能明显缩短手术切口长度[6]，但笔者发现两组手术切口大小无统计学差异，可能与术者手术风格及习惯有关。术者可能考虑甲状腺乳头状癌淋巴结清扫需要充分暴露，故未在切口大小上过多考虑。两组患者的淋巴结转移个数及并发症发生率无统计学差异，说明超声刀的应用并未减少淋巴结清扫个数及增加手术风险，是安全可靠的。

外科手术的创新和发展在某些方面依赖于医疗器械的更新。综上所述，与传统电刀相比，用超声刀行甲状腺癌改良式颈淋巴结清扫术简化了手术操作，明显缩短手术时间及抗生素使用频率，同时减少术中出血量和术后局部反应，而对淋巴结清扫个数及手术并发症的发生无影响，有较高的应用价值，值得在临床上推广。

[1] Koutsoumanis K,Koutras A S,Drimousis P G,et al．The use of a harmonic scalpelin thyroid surgery:reportofa 3-year experience[J]．Am J Surg,2007,193(6):693-696．

[2] Parker D J,Krupa K,Esler R,et al．Use of the harmonic scalpel in thyroidectomy[J]．ANZ J Surg,2009,79(6):476-480．

[3] Markogiannakis H,Kekis P B,Memos N,et al．Thyroid surgery with the new harmonic scalpel:a prospective randomized study [J]．Surgery,2011,149(3):411-415．

[4] Miccoli P,Materazzi G,Fregoli L,et al．Modified lateral neck lymphadenectomy:prospective randomized study comparing harmonic scalpel with clamp-and-tie technique[J]．Otolaryngol Head Neck Surg,2009,140(1):61-64．

[5] Siperstein A E,Berber E,Morkoyun E．The use of the harmonic scalpel vs conventional knot tying for vessel ligation in thyroid surgery[J]．Arch Surg,2002,137(2):137-142．

[6] Prgomet D,Janjanin S,Bilic M,et al．A prospective observational study of 363 cases operated with three different harmonic scalpels[J]．Eur Arch Otorhinolaryngol,2009,266(12):1965-1970．

2013-01-10）

（本文编辑：胥昀）

314001 嘉兴市第一医院肿瘤外科

陈治横，E-mail:surgeonchenzh@163.com