大脑前动脉区域脑梗死解剖模式、临床表现及预后的研究

陈晓丽 王汉旻 张旭 金得辛 夏君慧

大脑前动脉区域脑梗死解剖模式、临床表现及预后的研究

陈晓丽 王汉旻 张旭 金得辛 夏君慧

目的 探讨大脑前动脉（ACA）区域脑梗死患者的临床特点及其预后。方法 分析经头颅MRI证实为大脑前动脉区域急性脑梗死的80例患者的危险因素、临床表现、影像学特点、同时随访3个月观察其预后。按照脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分（NDS）标准，改善程度分为预后良好组和不良组。结果 93．75%患者存在运动症状，其中以下肢瘫为重；影像学发现累及部位以胼胝体为最多（72．5%）；而病因主要以大动脉粥样硬化为主（72．5%），其中ACA本身动脉粥样硬化占84．4%。3个月随访根据预后情况将80例患者分为预后良好组（68例），预后不良组（12例），其中出现2例（2．5%）患者死亡；多变量Logistic回归分析发现辅助运动区病变（OR 6．063，1．374～16．415，P=0．014）、基线NDS评分（OR 4．004，1．018～5．49，P=0．045）是ACA区域脑梗死患者预后不良的独立危险因素。 结论 ACA区域脑梗死患者的临床表现主要以运动症状为主，以胼胝体为主要累及部位；病因上以ACA动脉粥样硬化为主；短期随访发现ACA区域脑梗死临床预后相对较好，一些症状和体征可提示本病的诊断及预后。

大脑前动脉 脑梗死 临床表现 预后

【 Abstract】 ObjectiveTo investigate the clinical features,lesion pattern and prognosis of patients with anterior cerebral artery(ACA)territory stroke．MethodsEighty patients with acute ischemic stroke in ACA territory confirmed by MRI were admitted from 2009 to 2012,the patients were followed up for 3 months．The demographics,risk factors,clinical features,laboratory and neuroimaging data of patients were analyzed．ResultsMotor deficit was the most common symptom accounting for 93．75%，especially in the lower extremity．Corpus callosum was most frequently involved accounting for 72．5%．The presence of atherosclerosis infarction accounted for 72．5%，among which stenosis of ACA atherosclerosis was 84．4%．The presence of cardioembolic infarction was only 12．5%．The patients were classified into good prognosis group(68 patients)and poor prognosis group(12 patients)according to the NDS score after 3-months follow-up．Two patients died within three months with an in-mortality rate of 2．5%．Multivariate logistics regression analysis demonstrated that both the baseline NDS and supplementary motor area(SMA)involved were independent risk factors for poor outcome．ConclusionsPatients with infarcts in the ACA territory generally have a favorable outcome,except having the high baseline NDS score or supplementary motor area involved．

大脑前动脉（ACA）区域脑梗死发病率较低，占卒中人群约1.1%～3%[1-2]。Kang等[3]报道100例患者，详细阐述了韩国大脑前动脉区域脑梗死患者的临床表现及病因、发病机制，目前国内有关该方面的研究较少。为此本研究探讨浙江南部地区大脑前动脉区域脑梗死患者的临床表现及病因、发病机制，分析大脑前动脉各区域脑梗死预后情况，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 入组患者为2009-04—2012-03在我院住院经MRI弥散加权序列（DWI）证实为大脑前动脉区域急性脑梗死患者80例，均来自浙南地区。其中男42例，女38例，年龄28～92（68.78±11.58）岁。既往有高血压71例，糖尿病31例，心房颤动16例，卒中病史11例，吸烟史31例，饮酒史16例。排除同时合并其他血管区域脑梗死及蛛网膜下腔出血继发血管痉挛的患者。运动症状75例（93.75%），单下肢瘫18例；偏瘫53例，下肢瘫痪为重41例；双下肢瘫4例，严重运动障碍22例（MRC评分将肌力分为5级，6个水平，本组研究将MRC评分＜3级设为严重运动障碍）。尿失禁32例；感觉障碍：偏身感觉障碍18例，单下肢感觉障碍10例，淡漠20例，失语12例，强握反射20例，认知功能损害12例。

1.2 方法

1.2.1 实验室检查和辅助检查 所有患者均行血常规、血生化、尿常规，胸部CT、12导联心电图、经胸心脏超声、颈部血管超声、经颅多普勒超声（TCD）、头颅MRI，头颅及颈部MRI血管成像（MRA）检查。部分患者行经食管心脏超声、脑血管造影检查；详细询问患者既往病史、个人史、并评估患者3个月后转归情况。

1.2.2 血管区域和组织学定位解剖 将ACA分为A1段（水平段）、A2段（上升段）、A3段（膝段）、A4段（胼周段）、A5段（终段）5个部分；ACA皮层支支配区域包括胼胝体嘴部、膝部、体部、压部、扣带回、额极、额上回内侧面、运动辅助区、旁中央小叶、楔叶；深穿支主要支配内囊前肢和尾状核头的下部；主干包括皮层支+深穿支病变部位[4]。病因分型采用TOAST分型：（1）动脉粥样硬化（本文将动脉粥样硬化分为颈内动脉病变所致和ACA本身动脉粥样硬化病变）；（2）心源性栓塞；（3）其他原因；（4）不明原因。

1.2.3 预后转归评估 按照卒中患者临床神经功能缺损程度评分（NDS）标准[5]。从患者意识水平、凝视功能、面瘫语言、上肢功能、步行能力等8方面，在发病1、3周及出院90d时对患者进行评估。将脑梗死患者的功能转归分为4级：（1）显著进步：NDS改善50%，（2）进步：NDS改善25%～49%，（3）无改善:NDS改善＜25%，（4）死亡。将显著改善及进步归为良好，无改善及死亡归为不良。

1.3 统计学处理 采用SPSS11.5统计软件。计数资料采用χ2检验，计量资料以表示，比较采用t检验，独立危险因素采用多变量Logistic回归分析确定。

2 结果

2.1 头颅MRI结果 80例患者中，头颅MRI显示左侧病灶50例，右侧病灶26例，双侧病灶4例。累及胼胝体58例，其中累及膝部26例，体部22例，嘴部3例，压部7例；累及扣带回20例，其中辅助运动区18例，额极30例，基底节12例，ACA主干12例，出血转换3例。

2.2 ACA区域脑梗死病因及发病机制 心源性栓塞10例（12.5%），其中房颤8例，卵圆孔未闭2例；大动脉粥样硬化58例。混合机制8例；抗心磷脂抗体综合征1例；不明原因3例。大动脉粥样病变中，ACA大动脉粥样硬化49例（84.4%），A1段病变12例、A2段22例、A3段15例，其中以A2段病变最多，差异有统计学意义（P＜0.05）；颈内动脉病变9例。颈内动脉病变机制主要为低灌注合并动脉-动脉栓塞。ACA大动脉粥样硬化发病机制分为分支病变闭塞、局部血栓形成、动脉、动脉栓塞、分支动脉闭塞合并动脉、动脉栓塞。

2.3 胼胝体累及与病因关系 影像学检查发现累及胼胝体最为多见[58例（72.5%）]，将其进一步进行病因分析发现，在ACA病变中比例为87.8%（43/49），颈内动脉病变中为33.3%（3/9），心源性梗死中为40.0%（4/10），其中以ACA本身病变梗死患者中胼胝体受累最多。

2.4 临床转归 本组患者随访3个月后发现预后良好68例，预后不良12例，其中死亡2例（2.5%）。预后不良组中心源性栓塞2例，1例为卵圆孔未闭导致病变（图2），另外1例为房颤引起脑梗死伴出血转化；其余10例病因为大动脉粥样硬化所致。本研究将临床特征中性别、年龄、高血压、糖尿病、吸烟、饮酒、心房颤动、发病机制、病变部位、基线NDS评分作为自变量，临床转归情况（预后良好和预后不良）作为应变量，进行回归分析发现辅助运动区病变、基线NDS评分是预测临床转归的独立危险因素（表1）。

表1 ACA区域脑梗死患者临床转归多因素Logistic回归分析

由表1可见，转归良好组与转归不良组两组比较除在辅助运动区和基线NDS评分差异有统计学意义之外，余项目差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

3 讨论

本组研究发现ACA区域脑梗死临床表现中运动障碍占93.75%，与Kumral等[2，6]报道93.3%～96.0%一致，为ACA区域脑梗死最常见的临床表现，与国内王钦等[7]报道相似。其中以下肢瘫痪为重，这与病灶累及辅助运动区或旁中央小叶附近有关，该区联系运动纤维主要是下肢。其次表现为尿失禁，精神淡漠。尿失禁目前尚未发现肯定的解剖生理基础；精神淡漠考虑与胼胝体、优势半球前额叶内侧、扣带回受累有关[3，8]；故临床上遇到以下肢瘫痪为重伴尿失禁、淡漠的患者要高度怀疑ACA区脑梗死可能，行头颅MRI可以进一步证实。

病因主要以大动脉粥样硬化为主（72.5%），远高于Arboix[1]报道的29%，但与韩国、日本等[9]报道相似。在我们的研究中，心源性栓塞相对发病较少，占12.5%，明显低于Kumral E，Arboix A报道的27%～45%。究其原因：（1）大脑中动脉为颈内动脉最直接主干，其血液供应区域范围大，故心源性脑梗死以MCA区域为主；但本研究仅仅局限于ACA区域脑梗死，故心源性脑梗死占比例少，这方面比较符合脑血液供应病理生理机制；（2）可能与研究患者人群亦有关；西方人群ACA区域脑梗死以心源性梗死为主，东南亚地区人群ACA区域脑梗死以动脉粥样硬化为主[1-2，5-6，10]。提示临床医生在寻找病因时，一定要作血管影像学检查。大动脉粥样硬化脑梗死病因进一步分为颈内动脉病变9例和ACA大动脉粥样硬化49例。ACA大动脉粥样硬化占84.4%。以ACA本身动脉粥样硬化导致脑梗死，主要累及A2、A3段为主，其中A2段多于A3段，A1最为少见，提示病变以A2好发，差异存在统计学意义（P＜0.05），这同kang等[3]报道结果一致。至于粥样硬化发生在A2段而不是A1段的原因目前尚不明确，可能与前交通动脉的存在使A1段动脉硬化常表现为无症状性有关。

影像学检查还发现累及部位以胼胝体为最多，占72.5%，其次为额极，扣带回，辅助运动区，基底节。本组研究中发现累及胼胝体共58例，主要累及膝部、体部，很少累及嘴部和压部。与国内多学者报道以膝部、体部多见相符[11]。既往认为胼胝体处血供丰富[12]，不易出现缺血事件。但本组研究发现胼胝体累及较多，与王钦等[7]报道相一致，与既往研究结果存在不同之处，可能随着MRI应用，胼胝体处脑梗死被越来越多的发现并报道有关。在病因上进一步分析发现累及胼胝体与ACA动脉本身大动脉粥样硬化有关（P＜0.05）。原因可能为脑血管动脉粥样硬化的基础上发生血流动力学的改变导致的,尤其是ACA本身动脉粥样硬化病变时更易发生。

本研究发现ACA区域脑梗死近期转归中病死率为2.5%，这同Arboix等[1-2]报道0%～7.8%基本一致，明显低于Arboix报道大脑中动脉区域脑梗死病死率（17.3%）。本组研究存在预后不好的12例中，10例均为ACA A3段之前本身动脉粥样硬化受累所致；仅有2例见于心源性栓塞，其中1例为卵圆孔未闭，1例为心源性梗死后出血转化导致。与MCA区域心源性梗死不同，ACA区域心源性梗死相对预后较好，可能与双侧ACA系统存在丰富的侧支循环，其次MCA支配区域心源性梗死发生致命性大面积梗死概率更高。本文卵圆孔未闭导致ACA近端区域梗死，与双侧ACA共干变异有关。ACA区域脑梗死大多预后较好，其原因是:ACA区域血供丰富，侧支循环较好，病情可迅速好转。本组患者积极对症治疗后，预后良好者68例，不良者12例。两者比较发现存在一定基线差异，同时本研究进一步行非条件多变量Logistic回归分析发现辅助运动区病变（OR6.063，1.374～16.415，P=0.014）、基线NDS评分（OR4.004，1.018～5.49，P=0.045），提示临床转归与基础NDS评分、病变部位是有关的。

总之，大脑前动脉区域脑梗死临床表现以运动症状为主，病变部位以胼胝体受累较为突出；ACA动脉粥样硬化是浙南地区人群ACA区域脑梗死的主要病因，短期随访临床预后相对较好，一些症状和体征可提示ACA区域脑梗死诊断和预后，因此临床工作中要特别注意对这些症状的识别和处理。

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Lesion pattern,clinical features and prognosis in patients with anterior cerebral artery territory stroke

Anterior cerebral artery Brain infarction Clinical feature Outcome

2012-09-15）

（本文编辑：杨丽）

温州市科技计划资助项目（Y20100149）

325000 温州医学院附属第一医院神经内二科

夏君慧，E-mail：xiajh@hospl.ac.cn