四肢高能量粉碎性骨折分期与一期内固定治疗的疗效比较

邵金祥 张维康 朱云森 蒋正辉

四肢高能量粉碎性骨折分期与一期内固定治疗的疗效比较

邵金祥 张维康 朱云森 蒋正辉

目的 探讨四肢高能量粉碎性骨折分期治疗的疗效及处理要点。 方法 对收治的49例四肢高能量粉碎性骨折患者，21例行分期治疗，28例行一期内固定治疗，术后随访时按相关功能评分进行疗效评价并比较。 结果 分期治疗组获得随访（16.0±2.3）个月，所有患者均获得骨性愈合，疗效优8例，良7例，优良率71.4%，仅发生皮肤坏死1例，并发症发生率4.8%。一期内固定组获得随访（15.0±1.3）个月，疗效优7例，良10例，优良率60.7%，发生皮肤坏死4例，死亡1例，骨不愈1例，创口感染3例（保守治疗难以控制改外固定支架外固定，畸形愈合），并发症发生率32.1%。分期治疗组疗效优良率略高于一期内固定组，而并发症发生率明显低于一期内固定组（P＜0.05）。 结论 分期治疗四肢高能量粉碎性骨折的临床效果确切，外固定支架固定转换时机应个体化，并须重视关节内骨折的处理及骨质缺损植骨方式和时机的选择。

分期治疗 高能量 骨折

随着当今社会交通、建筑业的发展，高能量损伤引起的四肢粉碎性骨折日益增多，且常伴有其它重要脏器的损伤，有较高的病死率及极高的致残率。由于损伤控制学研究的深入，以及外固定支架器械及技术理论的发展，对高能量损伤引起的四肢粉碎性骨折采取分期治疗成为目前较为安全有效的治疗手段[1]。近年来，我科在四肢高能量粉碎性骨折患者的治疗中也采用了这一方法，并与传统的一期内固定治疗进行了对照研究，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1．1 对象 本科2004-05—2010-01共收治四肢高能量粉碎性骨折患者49例，根据收治医师个人认识不同采取分期治疗或一期内固定治疗。行分期治疗21例，其中男15例，女6例；年龄22～61岁，平均（37.0±2.8）岁；开放性骨折13例，闭合性骨折8例；股骨下段粉碎性骨折7例（AO分型C2型3例、C3型2例、C1型2例），胫骨平台骨折5例（Schatzker分型IV型2例、V型2例、VI型1例），胫腓骨多段粉碎骨折4例，Pilon骨折5例（Ruedi－Allgower分型II型2例、III型3例）；合并骨盆骨折2例，肝挫伤1例，脾破裂2例，肋骨骨折伴血气胸2例，创伤性休克2例。行一期内固定治疗28例，其中男18例，女10例；年龄24～63岁，平均（38.0±3.3）岁；开放性骨折19例，闭合性骨折9例；股骨下段粉碎性骨折10例（AO分型C2型5例、C3型2例、C1型3例），胫骨平台骨折7例（Schatzker分型IV型2例、V型3例、VI型2例），胫腓骨多段粉碎骨折5例，Pilon骨折6例（Ruedi－Allgower分型II型3例、III型3例）；合并骨盆骨折2例，肝挫伤1例，脾破裂3例，肋骨骨折伴血气胸2例，创伤性休克3例。两组患者性别、年龄、骨折分型的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1．2 治疗方法

1．2 ．1 分期治疗 （1）急性期（损伤控制期，受伤后12h内）：按照损伤控制原理，对创伤性休克患者先行补液抗休克治疗，对内脏出血性损伤先请外科医师会诊处理；病情允许情况下，对开放性创口进行局部清创；股骨及胫骨平台粉碎性骨折及胫骨多段粉碎性骨折均行简单复位、外固定支架固定；5例Pilon骨折予一期行腓骨钢板内固定、胫骨外固定支架固定；2例股骨下段粉碎骨折（C2型）合并髁间简单移位开放性骨折，在清创后行关节面复位螺钉内固定术加外固定支架固定。（2）观察期：继续予维持生命体征、营养支持、肢体消肿及抗感染治疗，密切注意肢体远端血运及局部软组织情况，完善各项常规及专科辅助检查。（3）肢体重建期：对本组所有患者均常规行三维CT重建，7例胫骨平台骨折患者均行膝部MRI检查，制定手术计划。18例患者于2周内转换内固定手术，其中6例胫骨平台骨折转换钢板固定，2例胫腓骨多段粉碎性骨折转换专家型胫骨髓内钉内固定，3例Pilon骨折转换钢板螺钉内固定，6例股骨下段粉碎性骨折转换钢板内固定，另1例股骨下段粉碎性骨折伴骨质严重缺损者行钢板加逆行髓内钉内固定术，并于内固定术后6周行异体骨板植骨术；其余3例转换内固定时间超过2周，1例开放性胫骨平台骨折及1例Pilon开放性骨折清创术后皮肤坏死，分别于术后38、42d行皮瓣转移及钢板内固定术，另1例Pilon骨折术后10d钉孔有渗出，予拆除外固定支架，改石膏外固定，创口换药2周后改钢板内固定。对于移位明显的关节内骨折患者行切开复位内固定术，对于干骺端及骨干骨折患者采用微创间接闭合复位经皮插入钢板及闭合复位髓内钉内固定技术。

1．2 ．2 一期内固定治疗 排除其它复合损伤后，采用积极预防感染的措施，局部创口清创，骨折一期行内固定治疗，10例股骨骨折患者中6例予钢板螺钉内固定治疗、4例予髓内钉固定，8例胫骨平台骨折患者予钢板螺钉内固定治疗，6例胫骨多段粉碎骨折患者中4例予髓内钉固定、2例予钢板螺钉内固定治疗，4例Pilon骨折患者予钢板螺钉内固定治疗。

1．3 观察指标及疗效判断标准 通过术后随访，对两组患者的临床效果根据功能评分（包括疼痛、活动度、关节稳定性及日常活动能力等）及并发症情况进行比较，Pilon骨折患者按照Mazur等踝关节症状与功能评价标准进行评估，胫骨平台骨折患者按照Hohl疗效评分标准评定，股骨骨折患者参照Kolmert评分标准评定，胫腓骨多段骨折患者采用Johner-Wruh评分标准评定，总分100分，疗效优≥90分，良75～89分，可60～74分，差＜60分。

1．4 统计学处理 使用SPSS13.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验，两组计数资料的比较采用χ2检验。

2 结果

所有患者均获得随访，分期治疗组患者随访时间8～31个月，平均（16.0±2.3）个月，一期内固定组患者随访时间6～32个月，平均（15.0±1.3）个月，两组随访时间的差异无统计学意义（P＞0.05）。分期治疗组患者均获得骨性愈合，疗效优8例、良7例，优良率71.4%，无一例发生深部感染，发生皮肤坏死1例，二期行局部转移皮瓣术治愈。一期内固定组疗效优7例、良10例，优良率60.7%，发生皮肤坏死4例，二期行局部转移皮瓣术治愈，死亡1例（股骨骨折合并肺挫伤，行股骨髓内钉内固定，考虑脂肪栓塞所致），骨不愈合1例（术后7个月行植骨术，术后25个月骨折愈合），创口感染3例，保守治疗难以控制改外固定支架外固定，最后畸形愈合。两组患者的疗效比较差异无统计学意义（χ2=0.61，P＞0.05），并发症发生率的差异有统计学意义（χ2=3.98，P＜0.05），详见表1。

表1 两组患者疗效及并发症情况比较（例）

3 讨论

四肢高能量损伤所致的骨折常为粉碎性骨折甚至伴有骨缺损，局部软组织条件极差，传统的石膏外固定、骨钉牵引难以维持有效稳定固定，具有较多的并发症，常表现为相对欠佳的治疗结果[2]，且由于常合并其它脏器损伤，骨折治疗的风险及难度极大，是临床一大难题。一期内固定治疗可使骨折早期得到良好复位及固定，手术成功可降低手术费用及缩短住院时间，但带来的风险更大，如高能量损伤伴随的软组织损伤可进一步加重，较大的急性期手术创伤可导致患者全身情况更差，甚至危及生命。比较本文两组患者的疗效可见，疗效优良率的差异虽无统计学意义（可能是样本量较小之故），但一期内固定手术患者术后创口感染及局部皮肤坏死发生率较高，该类手术与创伤控制理论相违背，早期复杂手术可导致患者死亡（该组即有1例术后死亡）。分期治疗即急性期利用外固定支架固定，维持骨折基本对位对线及肢体长度，二期结合微创经皮内固定技术行内固定治疗，并发症发生率较低，临床效果更为满意，现对其临床应用的优缺点和注意事项作一探讨。

3.1 关节内骨折处理 对于关节内骨折在诊断和处理上的要求较高，其解剖连续性恢复的程度对治疗效果的影响较大，重建关节面的平滑完整无疑是评价关节内骨折治疗是否成功的关键因素，治疗不当或关节面广泛损伤可导致创伤后关节病的结局。关节内骨折治疗的重点是重建和恢复关节面的连续性[3]。在患者全身条件允许情况下，开放性的、简单的、非严重粉碎移位的关节面可予一期复位、简单内固定，有利于二期处理及减少后遗症。本文分期手术组患者中2例开放性股骨下段粉碎性骨折合并髁间骨折患者一期行复位简单内固定术，术后关节功能恢复佳，未发生感染。对于粉碎且移位严重难以短时间内满意复位及局部软组织条件不适宜内固定物放置者，均行二期内固定手术。术前CT重建检查意义重大，应作为一项常规检查，有利于术前明确骨折移位情况及决定手术入路和手术方式[4]。

3.2 外固定支架应用 外固定支架适合用于严重的骨折伴周围软组织损伤，尤其是全身情况不稳定的胫骨远近端骨折及伴有多发肢体骨折患者[5]。急性期先行外固定支架固定已被越来越多的学者作为标准的手术方法[6]。外固定支架能对骨折起相对持续的稳定固定作用，对软组织干扰相对较小，有利于预防关节损伤进一步加重，便于处理创面和后期对骨折复位，也容易护理运送（尤其是开放性骨折），减轻患者的疼痛和减少镇痛药物的使用；外固定支架还可有效恢复肢体长度、纠正旋转畸形，给后期手术重建带来方便；外固定支架固定后患肢可适度早期活动，有效减少了卧床并发症和“骨折病”的发生。但外固定时间过长，踝关节容易僵硬，功能受损，且易发生钉道感染,为二期内固定带来一定风险。有学者认为外固定支架固定1周内更换内固定治疗的感染率较低，2周后感染率上升[7]。本文分期治疗18例在2周内更换内固定，3例延期（＞2周）更换内固定均未发生感染；对于外固定支架转换内固定临床上需综合考虑创面和钉道情况（有无渗液、皮肤红肿）、血常规、C反应蛋白、开放伤口细菌培养等因素，采取个体化治疗策略。

3.3 骨缺损的植骨时间及方式 高能量损伤骨折常呈粉碎性，特别是开放性骨折，常造成局部骨缺损甚至局部大块骨缺失，行植骨术可增加内固定的稳定性，促进骨折愈合，临床多采取自体髂骨移植，是目前为止最有效的方法，但自体植骨毕竟骨组织来源有限，因此对于局部软组织条件好、骨缺损体积有限者，可于二期内固定时一并取自体骨植骨，而大的缺损需行异体骨植骨。由于异体骨胶原能刺激机体产生抗体，且其组织相容性差异较大，可致宿主急性排斥反应，与内固定同期置入更增加了潜在的风险，故在内固定6周后再进行植骨更为安全[8]。

总之，对于高能量损伤的四肢粉碎性骨折的治疗极为棘手，并发症及后遗症较多，临床治疗不但要考虑患者的全身情况，而且也要考虑骨折部位软组织情况，术前应有详尽系统的诊疗计划，不能顾此失彼，分期治疗应该说是一个很好的选择，常较一期内固定治疗能获得更好的治疗结果。

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Comparison of staged management with early stage internal fixation in patients with high-energy extremity fractures

SHAO Jinxiang，

ZHANG Weikang，ZHU Yunsen，et al.Department of Orthopedics，Wenling First People's Hospital,Tanzhou 317500,China

【 Abstract】 Objective To compare the efficacy of staged management with early stage internal fixation in patients with high-energy extremity fractures. Methods Forty-nine patients with high-energy fractures were included in the study,including 21 cases treated with staged management and 28 cases treated with internal fixations in the early stage.All patients were followed up and related functions were evaluated. Results Patients in staged management were followed up for 16.0±2.3 months, all patients obtained bone union without infection with the satisfactory rate of 71.4%.The overall complication rate was 4.8%,including one patient with skin necrosis.Patients with early internal fixation were followed up for 15.0±1.3 months and 60.7%patients obtained satisfactory results.The complication rate was 32.1%in this group of patients;there were 4 patients with skin necrosis,one patients with bone unhealed,3 patients with infection and 1 patient died.There were significant differences in complication rate between two groups（P＜0.05）. Conclusion Staged management is an effective surgical approach in treatment of high-energy extremity fractures with satisfactory results and less complications.

Staged managementHigh energy Fracture

2012-08-31）

（本文编辑：沈叔洪）

317500 温岭市第一人民医院骨科