超声引导锁骨上臂丛阻滞不同浓度罗哌卡因对膈肌移动度的影响

2013-04-18丁朝梁王权光倪建武张学政陈丽梅张裕坚ChenggangHu徐旭仲

浙江医学 2013年23期

丁朝梁王权光倪建武张学政陈丽梅张裕坚 Chenggang Hu 徐旭仲

丁朝梁王权光倪建武张学政陈丽梅张裕坚 Chenggang Hu 徐旭仲

目的观察超声引导锁骨上臂丛阻滞使用不同浓度罗哌卡因对同侧膈肌移动度和麻醉效果的影响。方法选择拟行锁骨上臂丛阻滞的择期上肢短小手术的患者30例。采用抽签法随机分为A、B和C 3组，每组各10例，臂丛阻滞分别使用0.500%、0.375%和0.250%罗哌卡因，均为20ml。在高频超声引导下行锁骨上臂丛阻滞，观察臂丛起效时间和临床阻滞效果。用超声测定阻滞前后的同侧平静呼吸的膈肌移动度。结果 A组患者的麻醉起效时间最短，而C组患者所需的麻醉起效时间最长（P＜0.01）。C组神经阻滞效果和麻醉效果显著差于A组和B组（P＜0.05）。A组患者在阻滞后5～90min期间膈肌移动度显著低于阻滞前，有5例患者膈肌无移动，处于完全麻痹状态。B组患者阻滞后5～30min、C组患者阻滞后5～20min时膈肌移动度显著低于阻滞前，均无膈肌完全麻痹病例。A组患者阻滞后膈肌移动度显著低于B、C组（P＜0.01）。结论超声引导的锁骨上臂丛阻滞采用0.375%罗哌卡因起效较快，麻醉效果好，对膈肌移动度影响较轻，是该径路合适的局麻药选择。

超声臂丛神经阻滞膈肌移动度麻醉效果

近年来借助超声技术实施神经阻滞已开始在临床应用[1-2]。利用超声显像可直观地分辨出臂丛和局部组织结构[3-4]。在超声实时引导下可以将单点注药变为多点注药，使局麻药均匀地浸润靶神经旁，提高神经阻滞的成功率、麻醉效果，缩短起效时间[5]，并减少局麻药用量[6]，但需要重新评估麻醉药浓度和容量。笔者通过使用常规容量局麻药，观察不同浓度罗哌卡因在超声实时引导下行锁骨上臂丛阻滞对膈肌移动度的影响，并记录阻滞起效时间，评估麻醉效果，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料选择2010-04—10在平阳县人民医院（10例）和温州医科大学附属第一医院（20例）拟行锁骨上臂丛阻滞的择期上肢短小手术的患者共30例，男23例，女7例，ASAⅠ～Ⅱ级。采用抽签法分为A、B、C 3组，每组各10例，臂丛阻滞A组使用0.500%罗哌卡因20ml，B组使用0.375%罗哌卡因20ml，C组使用0.250%罗哌卡因20ml。排除标准：有神经系统疾病、肝肾功能不全、凝血功能障碍、对局麻药过敏、进针部位有破损及感染的患者。本研究经本院伦理委员会和患者本人书面同意。3组患者性别、年龄、体重、手术时间的差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者性别、年龄、体重和手术时间的比较

1.2 方法所有患者术前8h禁食、禁饮，无术前用药。在麻醉准备室开放非手术侧上肢静脉，常规监测无创血压、脉搏、经皮血氧饱和度和心电图。穿刺时患者平卧，头转向对侧，胳膊内收并尽可能伸向同侧膝部。先在锁骨中点做一标志，在其上方1.0cm处定位肌间沟。采用美国SonoSite MicroMAXX全数字手提式彩色超声仪和高频线阵探头（6～13MHz）。常规皮肤消毒铺巾，采用内有耦合剂的无菌手套包裹超声探头，高频线阵探头横断面扫描锁骨上区域，显示臂丛。在探头纵轴的外方进针，穿刺针为22G斜面针，采用平面内技术，保持针干与探头纵轴在同一平面，在超声的引导下进针到神经丛后注射局麻药。在超声图像上可见神经束被药液浸润，若有部分神经束未被浸润，则改变针尖位置，靠近此神经束并注药，直至所有神经束均被浸润。局麻药注射由不参加麻醉和结果评估的1位麻醉医师负责，操作者不知道所使用局麻药浓度和分组情况。

1.3 观察指标利用针刺法测定皮肤痛觉消失时间，麻醉后每2min测定1次前臂内侧皮神经、尺神经、肌皮神经、正中神经和桡神经所支配区域阻滞情况，10min后改为每5min测定1次，直至30min。麻醉30min后疼痛尚未消失者被认定为该神经阻滞无效。观察和记录自诉胸闷、呼吸困难、血氧饱和度下降患者，并对这部分患者行胸部X线检查以排除气胸。

1.4 疗效评定

1.4.1 臂丛主要神经分支阻滞效果评定评定前臂内侧皮神经、尺神经、肌皮神经、桡神经和正中神经支配区的阻滞效果。评定方法采用三级法：0级为无阻滞效果，触觉和痛觉均存在；1级为镇痛，触觉存在，痛觉消失；2级为完全阻滞，即触觉和痛觉均消失。

1.4.2 麻醉效果评定麻醉效果参照文献[5]：手术过程中患者未感到疼痛，无须任何辅助药物，视为“优”；患者感知在手术，无或轻微疼痛，但尚能忍受，仅需少量镇静、镇痛药（咪唑安定≤2mg，舒芬太尼≤10μg），视为“良”；患者疼痛难忍，需更改麻醉方式（全麻）者，视为“差”。

1.4.3 膈肌移动度测定参照文献[8]，将腹部超声探头置于锁骨中线与腋前线第7、8肋间水平，通过超声屏幕观察平静呼吸时膈肌顶端移动情况，测量并记录麻醉阻滞前及阻滞注射局麻药后5、10、20、30、90、120、180min时同侧平静呼吸的膈肌移动度。吸气时膈肌向脚端移动为正向运动，膈肌向头端移动为负向运动，膈肌最高点和最低点间距离为膈肌移动度，并观察膈肌有无反常运动或无移动（膈肌完全麻痹）。

1.5 统计学处理采用SPSS11.0统计软件。计量资料以表示，非连续性资料组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD检验；连续资料组间比较采用重复测量的方差分析，多重比较采用Bonferroni法检验。等级资料组间比较采用秩和检验。计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 3组患者臂丛神经分支阻滞起效时间见表2。

表2 3组患者臂丛神经分支阻滞起效时间（min）

由表2可见，3组间臂丛神经各分支起效时间的差异有统计学意义（P＜0.05或0.01），其中A组麻醉起效时间显著短于B、C两组，B组的麻醉起效时间显著短于C组。

2.2 3组患者臂丛神经分支支配区阻滞效果的比较见表3。

由表3可见，C组臂丛神经分支阻滞效果为2级的患者明显少于A、B组，差异有统计学意义（P＜0.05或0.01）。

2.3 3组患者麻醉效果的比较见表4。

由表4可见，C组有8例患者触觉存在，需要咪唑安定1～2mg和芬太尼5～10μg镇静、镇痛，麻醉效果与A、B组的差异有统计学意义（P＜0.05或0.01）。

2.4 3组患者臂丛神经阻滞前、后不同时间点膈肌移动度变化见表5。

表3 3组臂丛主要神经分支支配区阻滞效果的比较（例）

表4 3组患者麻醉效果的比较[例（%）]

表5 3组患者臂丛神经阻滞前、后不同时间点膈肌移动度变化（mm）

由表5可见，A组患者在臂丛神经阻滞后5～90min期间膈肌移动度显著低于阻滞前（P＜0.01），有5例患者膈肌无移动，处于完全麻痹状态。B组患者阻滞后5～30min期间膈肌移动度显著低于阻滞前（P＜0.01），未发生膈肌完全麻痹。C组患者阻滞后5～20min膈肌移动度显著低于阻滞前（P＜0.01），未发生膈肌完全麻痹。在阻滞后5～90min期间A组患者膈肌移动度显著低于B组和C组（P＜0.01）。

2.5 并发症 A组中有1例患者自诉胸闷，无呼吸困难和经皮血氧饱和度降低的患者，术后胸部X线检查结果排除气胸。B、C组均无患者发生胸闷、呼吸困难和经皮氧饱和度下降。

3 讨论

膈神经从颈3～5神经发出，在前斜角肌表面下行，经锁骨下动、静脉之间进入胸腔。Kessler等[9]采用超声技术观察了膈神经和臂丛的关系，发现采用锁骨上臂丛阻滞时，当局麻药容量较大、浓度较高时药液更容易流向头阻滞膈神经。膈神经有许多变异，副膈神经可以来源于颈5～6神经根，在尸体解剖中这种变异率高达75%。膈神经也可以接受颈丛或臂丛的分支或甚至完全来源于臂丛。由于这些神经邻近锁骨上臂丛位置，行锁骨上臂丛阻滞，必定会影响这些变异的膈神经分支，所以锁骨上臂丛阻滞即使没有影响到颈部神经根（阻滞了膈神经主干），也会因为阻滞了变异的膈神经分支使膈肌活动下降。臂丛阻滞出现的单侧膈神经麻痹在呼吸系统健康患者一般不出现临床表现的呼吸问题，但对于老年患者，且伴有慢性阻塞性肺病、肺功能低下、严重心脏病、糖尿病伴外周神经病变等，臂丛阻滞引起的膈神经阻滞，就有可能招致意外发生[10]。

Bigeleisen[11]报道在膈神经解剖正常的患者中，低位肌间沟和锁骨上臂丛阻滞也能引起膈神经部分麻痹。Altintas等[7]报道肌间沟臂丛阻滞，膈神经麻痹发生率100%且伴有肺功能FVC下降41%、FEV1下降30%。有报道称，锁骨上臂丛阻滞时膈神经阻滞发生率36%～67%[12-13]。即使是锁骨下臂丛阻滞也可以发生膈神经阻滞和肺功能改变[14]。臂丛阻滞对膈神经的影响与局麻药的容量和浓度关系密切。Sinha等[15]报道20ml与10ml0.5%罗哌卡因肌间沟臂丛阻滞对肺容量和膈神经功能影响无显著差异。但Riazi等[16]比较了0.5%罗哌卡因5ml与20ml行肌间沟臂丛阻滞作为术后疼痛，术后疼痛评分类似，但容量减少使得膈神经阻滞发生率从100%降至45%，对肺功能影响显著下降。Al-Kaisy等[17]发现肌间沟臂丛阻滞0.25%布比卡因10ml比0.5%布比卡因10ml膈神经受阻滞程度显著减轻。

最近的临床研究和荟萃分析报道了超声引导较传统方法能降低膈肌瘫痪的危险[18-20]，这与超声引导减少局麻药用量和浓度有关。Renes等[21]报道超声引导采用0.75%罗哌卡因行C7臂丛阻滞，其最低镇痛有效容量为3.6ml（95%CI3.3～6.2ml），该容量对膈神经功能无显著影响。笔者采用标准容量（20ml）罗哌卡因行超声引导的锁骨上臂丛阻滞，0.500%罗哌卡因对膈神经功能影响较大，而0.375%、0.250%罗哌卡因对膈肌移动度影响轻微，恢复较快。3组患者痛觉均消失，阻滞成功率达100%，这比文献报道的成功率要高[22]，主要得益于超声引导技术在臂丛阻滞的应用，可将局麻药较为均匀的注射在臂丛各个股周围。研究也发现0.500%与0.375%罗哌卡因麻醉效果类似，0.250%罗哌卡因对触觉阻滞不完全，完善阻滞需要用镇静、镇痛药。从麻醉效果和膈肌功能影响而言，临床锁骨上臂丛阻滞0.375%罗哌卡因较为合适。

Patel等[8]报道了在二维超声引导下通过对两侧膈肌顶平静呼吸和用力呼吸时移动范围的测量来发现单侧膈肌麻痹的方法。同样Altintas等[7]也报道了臂丛阻滞后在B超引导下观察膈肌麻痹的检测方法。通过在超声下测量膈肌移动度来发现膈肌麻痹的方法操作简单，可以避免暴露于放射线，可以实时的观察膈肌的移动，适合临床应用。

综上所述，采用0.375%罗哌卡因行超声引导锁骨上臂丛阻滞起效快、阻滞完善、对膈神经功能影响少，值得临床推广使用。

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Effects of Different Concentrations of Ropivacaine on Diaphragmatic Excursion in Supraclavicular Brachial Plexus Block under Ultrasound Guidance

Objective To investigate the effects of different concentrations of ropivacaine in supraclavicular brachial plexus block(SBPB)under ultrasound guidance on ipsilateral diaphragmatic excursion and anesthetic efficacy.Methods Thirty ASAⅠ～Ⅱpatients scheduled for the upper extremity surgery were randomized into three groups by drawing lots(n=10 in each group).SBPB were performed with ropivacaine 20 ml,with the concentrations of 0.5% (Group A),0.375% (Group B)and 0.25% (Group C),respectively.The ipsilateral diaphragmatic excursions of the patients under eupnea were measured with the high frequency ultrasonography before and after SBPB.Otherwise,the onset times and the clinical efficacy of SBPB were also observed. Results The onset times of anesthesia in Group A were the shortest,while those in Group C were the longest(P＜0.01).The efficacy of nerve block and anesthetic potency in Group C were worse than those in other two groups(P＜0.05).In Group A,the extent of diaphragmatic excursion was significantly reduced during 10～90 mins after SBPB,with five patients whose diaphragma were completely paralysed.The extent of diaphragmatic excursion in Group B and Group C were significantly decreased during 10～30 mins and 10～20 mins after SBPB,respectively,with no case of complete diaphragma paralysis.After SBPB,the extent of diaphragmatic excursion in Group C was significantly lower than those in Group B and Group C(P＜0.01).Conclusion Supraclavicular brachial plexus block under ultrasound guidance using 0.375%ropivacaine is an appropriate choice,with less change in the diaphragmatic excursion,shorter onset time and better anesthetic efficacy.

Ultrasound Brachial plexus Nerve block Diaphragmatic excursion Anesthetic effect