芍药甘草对药在肿瘤临证中的辨证应用

林荔钦，朱世杰，李佩文

(1.北京中医药大学，北京 100029；2.卫生部中日友好医院 中西医结合肿瘤科,北京 100029)

芍药甘草对药在肿瘤临证中的辨证应用

林荔钦1，朱世杰2*，李佩文2

(1.北京中医药大学，北京 100029；2.卫生部中日友好医院 中西医结合肿瘤科,北京 100029)

李佩文教授认为，恶性肿瘤为阴瘤，是整体属虚，局部属实的病变，病机特点在于正虚邪实，虚实错杂。临证过程中，李师善用芍药甘草对药酸甘化阴及甘苦化合之性，共奏敛阴养血，缓急止痛，补益肺脾，佐金平木，夔理阴阳之效。

芍药;甘草;对药;李佩文;肿瘤

李佩文教授为中日友好医院中西医结合肿瘤内科首席专家，从事肿瘤临床40余载，具有丰富临床经验，在中医药治疗肿瘤方面有独到之处。李师在肺癌、肝癌等恶性肿瘤的治疗，恶性积液、癌性疼痛的治疗，中医舌诊及中药外治等方面有较深的造诣。对放化疗患者，用药时以扶正为主，兼顾驱邪法，以减轻毒副反应并探讨其增加疗效作用；对于放化疗结束的患者，以软坚散结、活血化瘀法，以控制肿瘤，减少转移复发机会，或者延长带瘤生存时间；对于中晚期的肿瘤患者，应用中药缓解症状，维持和提高其生活质量，延长寿命。笔者有幸跟师临床学习，获益匪浅。今举李师在肿瘤临证时辨证应用芍药甘草对药医案4则介绍如下，诠释其临床辨治思路，供诸同道参考。

1 缓急止痛，通补兼施

癌性疼痛多为慢性疼痛，临床上约78.6%的癌痛由癌肿本身引起的，并随癌症发展而呈现进行性加重[1]。癌症久痛者，亦可内舍脏腑，其病机往往变得虚实兼并，症情错杂。本虚则“不荣则痛”，邪实致“不通则痛”。所以诊治癌性疼痛之难在于如何在复杂证中辨各种兼杂病机，并予以综合调理。《医学真传》云：“夫通则不痛，理也，俱通元法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也……虚者助之使通，……无非通之之法”。李师认为，癌症晚期疼痛，虽以正气虚馁为主，但所以作痛，多因虚中夹滞，故治疗当以通补法为主，即在补益之中加通调气血诸郁之药，使补而不滞、通勿伤正[2]。应用时尤其注意调节通与补的比例，痛甚标实较重者，加大通调药物之量；痛缓本虚重者，减少通药比例。白芍味酸，得木之气最纯；甘草味甘，得土之气最厚。二药伍用，有酸甘化阴之妙用，共奏敛阴养血，缓急止痛之效用，为肝脾同治，气血双调，缓急止痛之妙品，通补兼施，效果甚佳。

案例1.患者，男，51岁，既往肝炎病史5年，饮酒史20年。2013年2月5日体检发现肝右叶实性占位,大小约4.3 cm×3.5 cm，低回声，不规则。于当地医院行介入治疗。2013年3月4日复查腹部CT示肝失常态，不光滑，回声不均，肝多发实性肿物(边界清，伴晕环，较大者约3.7 cm×3.5 cm，部分融合成团)，肝内胆管、总胆管不扩张，门静脉瘤栓。血清甲胎蛋白大于20 000。2013年2月20日初诊时症见胁痛，服吗啡止痛，疼痛数字评分(NRS)评分：7分，纳差，尿黄，舌红苔薄脉弦。李师辨以肝郁气滞、瘀毒蕴积，治拟疏肝理气、活血散结止痛，方用：柴胡疏肝散加白芍、甘草。处方：柴胡10 g，青皮10 g，陈皮10 g，生地黄15 g，白芍20 g，炙甘草5 g，八月札10 g，凌霄花10 g，鳖甲10 g，香橼10 g，川楝子10 g，五灵脂10 g，延胡索10 g。2诊:药后胁肋疼痛改善，仍偶有隐痛，右边明显，脉细弦。嗣后按上方出入，并服用痛块消口服液(组方:香附、川芎、白芍、甘草、白花蛇舌草等)，治疗2月余，疼痛基本控制。

2 调和脾胃，夔理阴阳

李师认为，肿瘤病人顾护胃气最为重要，《素问·玉机真脏论》指出：“五脏者，皆禀气于胃。胃者，五脏之本也。”《内经》云：“得胃气者生，失胃气者死”。五脏的气、血、精、阴、阳均赖于胃所受纳之水谷精微所化，胃腑功能之强弱决定着五脏之虚实，胃气的有无反映着五脏之气的盛衰。因此，“胃者”不仅为五脏之本，而且还是六腑之本，故治疗中应重视胃气[3]。肿瘤病人在放化疗过程中，脾胃功能最易受伤，临床表现为不思饮食，恶心呕吐，腹胀腹痛，如不及时治疗，往往影响病人的治疗进程，生存期及生活质量也会受到影响。李师对于这类病人中以腹为主要表现的，常给予芍药甘草对药治疗。分析其病机不外中焦不治，则土虚木贼，肝横逆犯脾，脾运化不利，发为腹痛。芍药甘草于土中泻木，和中而不恋邪，腹痛自止[4]。《本经》云：“白芍主邪气腹痛。白芍敛阴以柔肝，甘草益阳以止泻，二者夔理阴阳，缓急止痛”。《医学心悟》亦言其止腹痛如神。

案例2.患者，女，72岁，2012年8月4日体检胸部CT示:右肺中叶占位，纵膈及右肺门淋巴结转移，肝、骨转移。胃镜示:反流性食管炎。2012年8月16日初诊时症见咳嗽，乏力，气短，大便后小腹痛，反酸，嗳气，纳差。舌质暗红苔黄腻脉沉。李师认为证属肺失宣发，肝脾失调，治以宣肺理气，调和肝脾。给予白芍20 g，炙甘草5 g，清半夏5 g，苏子5 g，枇杷叶10 g，鱼腥草10 g，木蝴蝶10 g，金荞麦30 g，茯苓15 g，酸枣仁10 g，柏子仁10 g，合欢皮10 g，夜交藤10 g，野菊花10 g，浮小麦10 g，焦槟榔10 g，鸡内金10 g，石见穿10 g。服药7剂后,便后腹痛症状消失，咳嗽减轻，仍有腰酸，眠差。李师考虑到反酸与腹痛是一组病机相反的症状，反酸盖因胃失和降，膈间气机不利，胃酸随胃气上逆；腹痛则为“不通”“不荣”作痛。若健脾缓急易增壅滞，和胃降逆多损中气，故在运用芍药甘草时，特别强调时机，以期中病即止。遂进补肾纳气，养心安神中药10余剂后，咳嗽等症减轻，反酸、嗳气已除，腹痛未作。随访至今，诸症均减，腹痛未作。

3 柔肝和脾，养血通络

肿瘤病人在治疗过程中，选用紫杉醇、卡培他滨等具有神经毒性的化疗药时，病人常会出现手足麻木不仁的临床表现，轻者不能持物，重者不能行走，给患者带来极大的痛苦。中医对化疗药引起的手足综合征无专门记载，古有“不仁”“顽痹”之说，李师[5]对手足综合征表现出的肢体麻木、痛痒症状等常责之为邪毒蕴积、气血不运、风痰痹阻等病机，可用益气活血、祛风通络、化痰解毒等治法，在辨证论治的基础上运用芍药甘草，每获良效。白芍、甘草伍用，治手足综合征之理，李师认为肝在体合筋，肝血不足，筋脉失养，可见肢体屈伸不利，拘挛麻木[5]。白芍味酸入肝，达营分，甘草味甘入脾，和脾阳。二药同用，使气血充盈，筋脉得以濡养，则顽痹自除。白芍伍甘草，乃《伤寒论》芍药甘草汤，该方是仲景为伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急者所投，以滋其阴。《朱氏集验方》称芍药甘草汤为“去杖汤”，主治脚弱无力，行走艰难。李师谨遵古人之意，并加以延伸，扩充了芍药甘草对药在临床中的应用。

案例3.患者，男，65岁。2011年6月5日于当地医院手术，病理:乙状结肠浸润型中低分化腺癌侵犯肠壁全层，切缘未见癌组织，肠周淋巴结未见转移癌(0/2)。CEA：35 ng/mL升高。2012年12月7日初诊时已完成第8周期卡培他滨方案化疗。症见右上肢疼痛不适，凉及背部，指甲晦暗不华，大便不尽感，无便血。舌紫苔薄黄脉细滑。证属气血不运，风痰痹阻，治拟健脾通络，祛风散结。处方：山药15 g，党参20 g，薏苡仁30 g，茯苓20 g，苏子10 g，藤梨根10 g，鸡内金10 g，络石藤10 g，千年健10 g，桑枝15 g，鹿含草15 g，老鹳草15 g，白芍15 g，炙甘草5 g，清半夏10 g，炙鳖甲15 g，半枝莲20 g，莪术10 g。并嘱中药煎剂浸泡外洗。2诊:患者体力上升，右上肢不适感稍减，但活动仍不利，伴胃脘不适，稍有恶心。舌暗红苔薄黄脉滑。治宗原意，加减治疗1月余，右上肢不适等症均明显减轻,复查CEA已恢复正常。

4 补益肺脾，佐金平木

肺癌晚期患者临床常表现为：干咳，痰少而黏，或痰中带血，咳声低弱，气短喘促，神倦乏力，口干，舌干红，少苔或无苔，脉细弱。中医辨证以“气阴两虚”型为主，治以益气养阴。《实用中西医结合肿瘤内科学》[6]主张用生脉饮合百合固金汤治疗。李师将白芍、甘草二药相伍，用意颇多。白芍、甘草为对，酸甘合化，既能益肺津，又能敛肺气，更有缓解支气管平滑肌痉挛之功，故可治久咳不愈。甘苦化合，补益肺脾，“脾土健运，肺金乃生”。肺金亏虚，肝火横逆犯肺，木火刑金，肺失清肃无以镇肝木，加白芍以佐金平木。故临证时常合白芍甘草，疗效显著提高。

案例4.患者，女，57岁。2011年8月28日咳嗽，发现肺中肿物，住307医院,诊断为右肺SCLC(ED期),左颈上淋巴结转移、右肺门纵膈淋巴结转移、右肺中叶小结节转移不除外。2012年11月9日化疗第4周期刚结束。症见咽部不利，余无特殊。脉弱舌淡苔薄白。李师辨以气阴两虚，治以益气清肺，解毒散结，方用百合固金汤合芍药甘草化裁，百合15 g，党参15 g，生地黄、熟地黄各10 g，桔梗15 g，炙鳖甲10 g，金荞麦10 g，牛蒡子10 g，木蝴蝶10 g，鱼腥草10 g，枇杷叶10 g，瓜蒌皮15 g，浙贝母20 g，石见穿10 g，白英15 g，白花蛇舌草20 g，陈皮5 g，白芍20 g，生甘草5 g。2012年10月13日复查肿物缩小。后以上方加减服用，并配合平肺口服液(组方:沙参、百合、麦冬、枇杷叶、白花蛇舌草等)，未见肿瘤复发。

5 小结

白芍[7]又名白芍药，为毛茛科多年生草本植物芍药PaeonialactifloraPall.的根。味苦、酸，性微寒。归肝、脾经。有养血敛阴，柔肝止痛，平抑肝阳之功。其苦、酸属味为阴，其性微寒应象亦为阴，其味偏厚，经归足厥阴、足太阴，敛阴平肝皆为向内之性，合而可称阴中之阴药。甘草[6]为豆科多年生草本植物甘草GlycyrrhizauralensisFisch.、胀果甘草G.inflataBat.或光果甘草G.glabraL.的根及根茎。味甘，性平。归心、肺、脾、胃经。有补脾益气，祛痰止咳，缓急止痛，清热解毒，调和诸药之功。其甘属气为阳，其气偏薄，经归手足少阴，补益、中和、调补皆为向内之性，故称之为阳中之阴药。

恶性肿瘤的病因，不外“虚、痰、瘀、毒”四端，毒邪为肿瘤致病之要。恶性肿瘤可形成明显的占位病变，诚如叶天士在《临证指南医案》中云：“着而不移，是为阴邪聚络……而必有阴静之血以倚伏之……”，其体静而凝，属“阴”。尤在泾《金匮要略心典》云：“痞坚之处必有伏阳”，《素问·阴阳应象大论》亦云：“阴成形，阳化气”。肿瘤的致病特点为生长迅速，易于流窜，耗伤气血津液，其用动而散，属“阳”。李师认为恶性肿瘤为阴瘤，为整体属虚，局部属实的病变，其病机特点在于正虚邪实，虚实错杂。治疗上应从整体出发，调节人体机能，恢复机体阴阳平衡。李师在辨证论治的基础上以白芍、甘草为对，取其一为阴中之阴药，一为阳中之阴药，二者伍用，夔理阴阳之意，使病邪得除，阴平阳秘，则癌瘤自消。

[1]黄敏,洒荣桂.癌痛的中医治疗近况[J].吉林中医药,2007,27(4):63-65.

[2]李佩文.辨病种及辨部位中药止痛方剂探讨[C]//沈阳:第十届全国中西医结合肿瘤学术大会论文汇编,2006.

[3]程志强,李园.李佩文教授治疗肿瘤经验集[M].北京:北京出版社,2011:117-118.

[4]程德怀.芍药甘草汤加味治疗习惯性便秘举隅[J].长春中医药大学学报,2011,27(1):69.

[5]李佩文.中药减轻肿瘤化疗不良反应的思路转变[J].疑难病杂志,2008,7(11):641-642.

[6]李佩文,崔慧娟.实用中西医结合肿瘤内科学[M].北京:中国中医药出版社,2007:169-170.

[7]高学敏.中药学[M].北京:中国中医药出版社,2002:507-541.

AnEmpiricalSummaryofPro.Pei-wenLi’sTreatmentonTumorsbyShao-Yao-Gan-CaoPairmedicinebasedonSyndromeDifferentiation

LIN Liqin1,ZHU Shijie2*,LI Peiwen2

(1.Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100029,China;2.Department of Oncology,China-Japan Friendship Hospital,Beijing 100029,China)

Malignant tumor,according to Pro.Li Pei-wen,is Yin tumor with pathological changes of partial asthenia and integral sthenia.The pathogenesis has simultaneous presentation of sthenia and asthenias.During clinical process,Pro.Li made the best of Shao-Yao-Gan-Cao pairmedicine which has the function of transforming sour sweet into yin,exerting a synergetic effect of yin to nourish blood,relieving spasm and pain,invigorating spleen and nourishing lung,supporting metal to suppress wood and regulating yin and yang.

Shaoyao;Gancao;pairmedicine;LI Peiwen;tumor

R273

B

1003-5699(2013)12-1204-03

林荔钦(1988-)，女，硕士研究生，医师。研究方向：中西医结合内科。

*

朱世杰，电话:010-84205733，电子信箱：zhushijie@yahoo.cn

2013-05-30)