肺疾病无创机械通气患者临床研究

李京 伍燕兵 曹志新 曹锐

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)患者常伴有呼吸肌力的减弱，呼吸肌疲劳(泵衰竭)是呼吸衰竭发病过程中的重要环节之一[1]。目前临床多主张对COPD急性加重期合并呼吸衰竭患者早期采用无创机械通气替代或辅助呼吸肌作功，使疲劳的呼吸肌得到休息，改善呼吸泵功能；但另一方面，长时间的机械通气可导致呼吸肌废用性萎缩，使呼吸肌的力量和耐力均降低，可能导致呼吸机依赖。因此，呼吸肌疲劳问题是撤机困难和失败的重要原因[2]。本研究应用健脾益肺法，通过前瞻、随机、对照的研究方法，观察经验方“健脾益肺汤”改善呼吸肌疲劳的疗效。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2010年1月至2011年9月期间，入住北京朝阳医院普通呼吸科病区患者。病例采用随机数字表法随机分组。对照组29例，男17例，女12例，平均年龄(72.5±10.2)岁，病程3～14年，平均(6.41±2.17)年；治疗组29例，男18例，女11例，平均年龄(71.9±10.5)岁，病程4～14年，平均(6.44±2.00)年。两组年龄、性别、病程等一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例纳入标准

(1)年龄≤85岁且≥18岁的患者。(2)西医诊断符合中华医学会呼吸病学分会制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》急性加重期标准，需行无创机械通气并同意接受患者。根据病情选用无创机械通气，无创机械通气相关的操作、设置和脱机按照推荐方案[3]执行。(3)中医辨证具有“肺脾气虚证”证候患者(参照《中药新药临床研究指导原则》及《北京地区中医常见病证诊疗常规》制定)。

1.3 病例排除标准

不符合诊断标准和纳入标准者；拒绝接受无创通气者；合并严重冠状动脉粥样硬化性心脏病、肿瘤、结核病、甲状腺功能亢进症、消化性溃疡、神经肌肉疾病患者；合并严重的脏器功能不全(包括肝肾功能不全、失代偿性酸中毒、上消化道大出血、弥散性血管内凝血等)患者；上气道或面部损伤者；不能很好配合或面罩不适者。

1.4 治疗方法

对照组接受无创呼吸机治疗(双水平气道正压通气，采用S/T模式)以及常规药物治疗，如支气管扩张剂、祛痰剂、茶碱制剂、糖皮质激素和抗生素等。

治疗组在对照组治疗的基础上加口服经验方健脾益肺汤治疗，每日1剂，由北京朝阳医院制剂室统一制备，每剂150 ml，每瓶50 ml，1日3次口服。健脾益肺汤：炙黄芪30 g、人参10 g、茯苓15 g、炒白术15 g、陈皮10 g、砂仁后下5 g、桔梗10 g、升麻6 g、炒谷芽15 g、炙甘草6 g。

治疗时间从开始无创通气到无创通气停止(撤机或插管改用有创呼吸机)，即无创通气治疗期间。

1.5 评价方法

中医疗效观察：参照卫生部制定的《中药新药临床研究指导原则》和国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》及相关文献进行评定，制定肺脾两虚型COPD临床症状分级量化表，观察治疗前后临床症状变化。中医疗效判断标准依照尼莫地平法。

西医疗效观察患者血气分析，包括血液酸碱度(pH)、动脉血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)指标；床旁肺功能，包括用力呼气1秒容量(FEV1%)、最大吸气压(MIP)、最大呼气压(MEP)、呼吸频率(RR)。记录时间为无创通气第0～2小时、第7天。

1.6 统计学处理

2 结果

纳入并完成临床观察患者58例，其中治疗组患者服用健脾益肺汤的中药治疗未发现药物不良反应，依从性良好。

2.1 中医症状疗效比较

治疗组患者中医临床症状积分明显改善，有效率达89.7%，对照组达58.6%，治疗组显著优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组COPD患者中医证候改善比较

2.2 血气分析比较

两组治疗后较治疗前各项指标均有明显改善，两组均可升高pH、PaO2、降低PaCO2(P<0.05)，从而改善患者呼吸衰竭，治疗后治疗组与对照组各项指标之间比较无显著性差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组COPD患者治疗前后血气分析的比较

注：与治疗前相比，aP<0.05

2.3 肺功能比较

两组治疗后较治疗前肺功能各项指标均有明显改善(P<0.05)；治疗组对于临床上常用的呼吸肌疲劳评价指标MIP、MEP显著升高且优于对照组，同时可以改善患者FEV1%和RR，与对照组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组COPD患者治疗前后肺功能改善情况比较

注：与治疗前相比，aP<0.05，与对照组治疗后比较，bP<0.05。

3 讨论

从中医学的角度来看，COPD可归属于中医学“喘证”、“肺胀”等范畴，呼吸肌疲劳则属“虚喘”、“喘脱”证，多由久咳久喘发展而来。近年来有很多学者[4-5]提出从脾论治呼吸肌疲劳。有学者对COPD急性加重期横断面调查[6]表明，虚证中肺气虚及脾气虚发生率最显著，此类患者尤其是脾虚型更易发生呼吸肌疲劳[7]。健脾补肺法比固肾益肺法对COPD呼吸肌疲劳的改善更为有效[8]。有研究表明营养支持可以改善呼吸肌肉的力量，升高MIP、MEP[9]，而MIP、MEP与pH、PaCO2、PaO2均具有显著的相关性[10]，通过健脾可加强肌肉的营养[11]，减少呼吸肌蛋白的分解，减轻呼吸肌疲劳，从而改善呼吸肌力，有助于纠正呼吸衰竭，有助于实现撤机。可见，呼吸肌疲劳与肺脾气虚的关系十分密切。既往研究中COPD机械通气患者中医药治疗研究文献虽然较多，但从“肺脾气虚”方面入手的研究很少。

本研究采用中西结合的方法对无创通气的COPD患者在改善呼吸肌疲劳和提高无创通气疗效方面做前瞻性研究。健脾益肺汤方以“补中益气汤”为基础，人参、黄芪为君大补宗气，茯苓、白术、陈皮、甘草四君子补益脾气为臣，砂仁、桔梗、炒谷芽理气健脾和胃为佐，升麻提气引药上行达肺为使，全方共奏补益肺脾和胃生肌之功。研究结果表明，呼吸衰竭患者在使用无创机械通气改善肺泡通气的前提下，加用健脾益肺汤，使肺脾气虚证候明显改善，升高FEV1%、降低RR，同时提高呼吸肌肉的力量，使MIP、MEP指标升高，从而帮助患者改善通气功能，并促使呼吸衰竭好转，提高无创通气的疗效。

在使用无创呼吸机的前题下，中医治疗对呼吸肌力具有进一步的改善作用，其对无创通气患者撤机时间、插管上机率等终点指标的影响，仍有待于进一步的研究。

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